儿童颅骨生长性骨折2例
2018-12-06 肖国民 刘红朝 中国临床神经外科杂志
颅骨生长性骨折（growing skull fracture，GSF）是颅骨骨折的一种特殊类型，常见于婴幼儿，主要表现为头部包块、进行性增宽的颅骨骨折及神经功能障碍。2013年5月至2014年8月收治2例GSF，现报道如下。
颅骨生长性骨折（growing skull fracture，GSF）是颅骨骨折的一种特殊类型，常见于婴幼儿，主要表现为头部包块、进行性增宽的颅骨骨折及神经功能障碍。2013年5月至2014年8月收治2例GSF，现报道如下。
1. 病例资料
病例1：女，1岁10个月，入院前2个月从楼梯跌落。入院时体格检查：右侧颞顶部可及大小约7 cm×3 cm波动性包块及明显骨折线，左侧肢体肌力4级。术前考虑GSF。全麻下行GSF修复术，术中发现顶部颅骨骨窗缘骨质明显变薄，硬脑膜破裂缺损，蛛网膜与皮下组织粘连，脑组织软化明显；采用扩大骨瓣开颅，围绕骨折线，行成两枚骨瓣，寻找硬脑膜破损边缘，用蛛网膜囊肿的包膜修补硬脑膜，两枚骨瓣之间以及与骨缘用颅骨锁固定；同时行慢性硬膜下血肿清除+血肿薄膜切除术。
病例2：女，1岁，因交通事故受伤1 h入院。入院时体格检查：左颞顶部可扪及头皮血肿（8 cm×8 cm），右眼青紫肿胀，左眼球向鼻侧凝视，左侧肢体肌力2+级。受伤当时CT，示左顶叶少许挫裂伤，蛛网膜下腔出血伴脑室积血，左颞顶骨骨折，颅内积气（图1A）。伤后1周CT三维重建示骨折较前进展（图1B）；MRI示脑膜脑膨出（图1C）。全麻下行GSF修复术，术中发现顶部颅骨变形，硬脑膜破裂缺损，颞顶叶脑组织膨出并嵌顿，部分脑组织软化坏死。术中还纳膨出的脑组织，取人工硬脑膜修补硬膜。术后1 d复查CT，骨瓣复位良好（图1D）。
图1 左颞顶骨生长性骨折手术前后表现A. 受伤当时CT，示左顶叶少许挫裂伤，蛛网膜下腔出血伴脑室积血，左颞顶骨骨折，颅内积气；B. 伤后1 周三维CT 重建，骨折线线宽约1 cm；C. 伤后1 周头部MRI，左侧颞顶部脑膜脑膨出，左侧颞顶叶脑组织挫伤；D. 术后1 d 复查CT，骨瓣复位良好
2. 讨论
大多数GSF发生在3岁以内婴幼儿，成人罕见；最常见的发病部位是顶骨，多数病人有外伤史，其中以跌落伤最多见。由于该疾病的发病基础是硬膜的撕裂，蛛网膜和/或脑组织嵌入骨折缘，加上颅骨的快速生长导致，因此术中对于硬脑膜的严密缝合至关重要。这也是决定手术成功的关键！由于硬脑膜缘的收缩及炎性反应，导致其破损会大于颅骨生长性骨折边缘，因此需要扩大骨窗来寻找破损的硬膜缘，以便修补。
有文献将GSF分为三期：一期，生长性骨折前期，时间窗是从受伤当时到颅骨骨折增大之前，而且颅骨骨折合并硬脑膜撕裂，脑组织或者蛛网膜经过骨折处疝出，该期没有发生神经功能障碍及并发症，是手术治疗最佳时期；二期，是从骨折开始增大至其后的2个月，该期颅骨缺损较小，颅骨畸形及神经功能障碍轻微，该期治疗预后良好，本文2例均属于该期；三期，颅骨生长性骨折晚期，该期开始于骨折开始增大后2个月，颅骨缺损进一步增大，如果不治疗，颅骨畸形及神经功能紊乱将进一步加重。
因此，在遇有3岁以内小儿颅骨骨折时应高度警惕，遇到有逐渐增大的搏动性头皮包块，尤其是骨折处伴有脑内血肿、蛛网膜下腔出血的病例（极有可能合并硬膜撕裂），均应高度怀疑，并且需要严密随访至少1年；并且需要进行MRI及超声检查，当发现有蛛网膜及脑组织嵌入骨折中，和/或动态CT发现骨折缝进行性增大，可以确诊GSF。
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