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蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外麻醉致长时间尿潴留1例

2018/12/6 作者:时利荣 王媛媛 王静   来源:中国现代医学杂志 我要评论0

患者,女性,33岁,体质指数28.58 kg/m2。入院诊断为左侧卵巢囊性畸胎瘤,右侧卵巢囊肿,拟行开腹卵巢囊性肿物剥除术。一般情况可,步态稳呈小碎步状,余无阳性体征;既往体健,已婚,未育;有腰痛病史,未予治疗。辅助检查:彩超示双侧卵巢囊性包块,左侧7.2 cm×5.0 cm,内可见偏强回声团;右侧6.0 cm×5.4 cm,边界清,内可见分隔。
 
心电图(ECG)示窦性心动过速,平均心室率104次/min,电轴不偏。血、尿常规及肝肾功能均未见异常;术前9项包括乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、丙肝病毒抗体(HCV-Ab-IgG)、甲型肝炎抗体(HAV-Ab-IgM)、梅毒螺旋体特异抗体(ANTI-TP)及人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体(HIV-Ab1+2型)均阴性;凝血6项:凝血酶原时间10.0 s、凝血酶原活动度87%、凝血酶原国际标准化比率1.01、部分凝血活酶时间26.0 s、凝血酶时间11.2 s及纤维蛋白原(FIB)3.0 g/L。美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ级。
 
入室后开放上肢静脉,以左侧卧位经L2,3间隙硬膜外穿刺成功;蛛网膜下腔穿刺针(5号)刺破蛛网膜,有异感,见脑脊液流出通畅,经蛛网膜穿刺针注射0.6%甲磺酸罗哌卡因19.2 mg,感觉注射有阻力,1 min注完,后置入硬膜外腔导管3.5 cm;15 min后麻醉平面达T6,针刺腹部患者不感觉疼痛且肌肉尚松弛,开始手术;手术过程中诸项生命体征均平稳,血压(BP)126/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率(HR)83 次/min、血氧饱和度(SaO2)98%、呼吸频率(BR)21次/min及ECG显示节律齐,窦性心律;关闭腹膜时,将吗啡2 mg、0.6%甲磺酸罗哌卡因42 mg及适量镇吐药加0.9%生理盐水稀释至10 ml注入硬膜外腔术后镇痛;术中输入晶体液1 000 ml,手术历时1 h;术毕测麻醉平面T7水平,双下肢足趾和踝关节可以活动,膝关节及髋关节不能活动仍然呈麻醉状态,无其它异常感觉;送回病房,患者未诉不适。
 
术后第1天患者诉伤口疼痛轻微,双下肢麻木,以左下肢为重,右膝关节疼痛,尚可耐受,双下肢活动可,会阴区麻木不显著。麻醉科医生建议小壶输注激素、营养神经药物及口服B 族维生素治疗。术后第2天,患者诉已排气,双下肢麻木减轻,左足底麻木明显,右膝关节疼痛减轻,拔除导尿管后无法自行排尿,再次插入导尿管。术后第3天,拔除导尿管后仍不能自行排尿,左足底麻木仍明显,会阴区感觉麻木,再进一步仔细查体,骶尾部约2 cm×2 cm 皮肤凸起,上有少量毛发,中间凹陷,神经系统未引出病理反射,神经科医生建议检查尿动力和腰骶部核磁共振,加用针灸治疗,口服叶酸,其他治疗同前。
 
术后第5天,左下肢和左足底麻木及会阴区麻木有所好转,针灸科医生已行针秩边、水道及阴陵泉等穴位治疗3 次,疗效欠佳。术后第14天,腰骶部核磁共振结果示:脊髓栓系,脊髓圆锥部类似软化灶表现;脊髓圆锥低位,马尾神经走行趋向于偏直;腰4、5椎体融合,腰椎、骶椎椎管扩大;骶椎1~2 间隙水平后方皮毛窦(原片43 cm×35 cm÷9,均较原片缩放3.28倍)(见图1、2)。术后第16天,会阴区及左足底麻木明显好转,尿动力检查结果示:膀胱敏感性低,膀胱无压力,逼尿肌无力,之后即可自行排尿。术后第18天,患者双下肢和会阴区麻木感显著好转,出院,嘱其定期复查。随访1年,未发现并发症。
 

图1  脊髓栓系。1:脊髓圆锥低位,马尾走行偏直,移向后方;2:腰4、5椎体融合;3:腰椎、骶椎椎管扩大;4:骶1~2间隙水平后方皮毛窦
 

图2  脊髓圆锥部类似软化灶(箭头所示区)
 
原始出处:

时利荣, 王媛媛, 王静,等. 蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外麻醉致长时间尿潴留1例[J]. 中国现代医学杂志, 2017, 27(11):140-142.



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