EHJ:孰优孰略?冠脉三支病变或左主干病变患者介入与开胸手术的比较

2021-08-21 MedSci原创 MedSci原创

在3VD和/或LMCAD患者中,MAG可能是更理想的CABG配置,以实现比PCI更低的长期全因死亡率。

针对三支血管(3VD)和/或左主干冠状动脉疾病(LMCAD)患者的冠状动脉血运重建的最佳策略一直都存在激烈的争论。针对3VD的随机对照试验和大型观察性研究一致表明,冠状动脉旁路移植(CABG)的死亡率明显低于经皮冠状动脉介入(PCI)。

SYNTAXES试验为期10年随访,该试验是第一个评估新发3VD和/或LMCAD患者在使用药物洗脱支架(DES)进行PCI后与CABG的≥10年生存率的随机试验。总的来说,该研究显示,CABG组和PCI组的全因死亡率相似;然而,CABG确实明显改善了3VD患者的生存率。

在SYNTAX研究中,与以往比较CABG和PCI的试验一样,CABG通常采用 "常规 "手术策略,包括将左胸内动脉(LITA)移植到左前降支动脉(LAD),并在其他血管上做静脉移植。在SYNTAX,7 EXCEL,6和NOBLE5试验中,分别只有24.4%、28.8%和7.9%的患者使用了第二根胸内动脉(ITA),在SYNTAX试验中,36.8%的CABG手术采用了多动脉移植(MAG)。相比之下,这些研究中99.8%、98.8%和96.4%的病人接受了通往LAD的动脉导管。

为了比较接受PCI和CABG患者使用多支(MAG)或单支动脉移植(SAG)的长期全因死亡率差异,来自加拿大多伦多总医院彼得-蒙克心脏中心的专家开展了相关研究,结果发表在《欧洲心脏病杂志》EHJ上。

该研究是对SYNTAX扩展生存研究的事后分析,比较了3VD和/或LMCAD患者的PCI和CABG,并评估了随访≥10年的生存率。主要终点是在接受治疗的人群中评估截止最后随访期(中位数为11.9年)的全因死亡率。

在1743名患者中,901人(51.7%)接受了PCI,532人(30.5%)接受了SAG,310人(17.8%)接受了MAG。在最终随访中,PCI、SAG和MAG组分别有305人(33.9%)、175人(32.9%)和70人(22.6%)发生全因死亡,三组死亡率存在显著性差异(P < 0.001)。

三组患者随访时间的全因死亡率

与PCI相比,多动脉移植与全因死亡率显著降低34%有关(HR=0.66,95%CI:0.49-0.89),而SAG则与死亡率无关(HR=0.83,95% CI 0.67-1.03)。在3VD患者中,与PCI相比,MAG(HR=0.55,95%CI 0.37-0.81)和SAG(HR=0.68,95%CI 0.50-0.91)死亡率分别降低45%与32%。

而在LMCAD患者中,与PCI相比,MAG(HR=0.90,95%CI 0.56-1.46)或SAG(HR=1.11,95%CI 0.81-1.53)之间无明显差异。在所有三个主要心肌区域的血管重建的患者中,观察到接受动脉移植的心肌区域数量与生存率之间存在正相关(Ptrend = 0.003)。

Kaplan-Meier曲线显示根据亚组的全因死亡率。(A)左主冠状动脉疾病;(B)三血管疾病;(C)糖尿病;(D)非糖尿病;(E)SYNTAX评分<33;和(F)SYNTAX评分≥33

综上,该研究结果表明,在3VD和/或LMCAD患者中,MAG可能是更理想的CABG配置,以实现比PCI更低的长期全因死亡率。

 

参考文献:

Single or multiple arterial bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel or left main coronary artery disease, European Heart Journal, 2021;, ehab537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab537

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