Neurology：地塞米松和补液可治疗卒中？

近期Neurology杂志发表了一篇文章，叙述了一例跨国界治疗急性卒中的病例。尽管在发达国家，缺血性卒中的治疗策略已经很完善，然而在中低收入国家中还缺少治疗的基本药物。该病例中的患者急性期治疗采取了地塞米松，胞二磷胆碱和补液治疗，却也能迅速恢复。欲知详情如何，且看全文分解：

患者Q先生，72岁，右利手。既往有高血压，高脂血症，复发性心绞痛。每年抽烟30包，他是一名退休的科学家，目前与妻子住在美国。他近期回了一趟自己的国家乌克兰，这也是他近30年第一次回国。在与家人度过愉快的一天后回家出现突发出汗和肢体力弱，最终出现意识丧失。

他的妻子开车带他去了最近的诊所。但由于诊所严重的资源缺乏，他被救护车在6小时之后紧急送到了一家更大的医院。当他到达第二家医院时意识恢复了清醒。在患者进行检查之后，他的妻子被告知患者由于急性卒中，再也不能移动他的左侧身体，也不能再说话了。医生跟他们解释说现在不能治疗，因为药房关门了，Q先生可能不能活命了。他的妻子坚持说她能“付钱”，药房会开门。

然后医生给她开了3种药物的清单，她从药店买回来之后带回了医院。其中一种黄色的粉末混合到盐水中，通过静脉输注给了患者。第二和第三种药物为液体，分别通过静脉输注和皮下注射治疗。最后患者还接受了液体输注治疗，治疗2小时后，患者的肌力和语言功能恢复至基线水平。患者继续在医院接受治疗，在住院第四天进行了头部CT扫描。在出院之后患者及其妻子很快回到了美国。

Q先生回国后第二天就去了急诊看病，同时携带了其在乌克兰看病的档案和CT扫描的资料。Q先生的神经系统查体接近于正常，CT扫描如A图所示。至少3处低密度病灶提示患者既往曾有过卒中发作。

图A. 患者发病后4天平扫CT图像，显示双侧额叶和左侧小脑低信号，提示亚急性卒中

考虑到患者的卒中检查并不完善，医生将其收入病房治疗。MCI证实患者在几天前出现左侧小脑后下动脉支配区的急性梗死(图B)，CT血管成像显示基底动脉闭塞，良好的侧支循环提示患者为慢性闭塞(图C)。门诊Holte监测显示出现数次阵发性心房纤颤，患者开始接受华法林治疗。

图B. 患者发病后6天DWI成像显示为左侧小脑半球急性梗死. 

图C为CT血管造影显示基底动脉中段闭塞

Q先生的故事是跨国卒中治疗危机的一个例证。世界范围内许多经济发达的地区，例如美国有完善的卒中治疗方案，能够快速进行CT检查和tPA治疗。在这些地区，学术性医疗中心能够提供卒中单元和专业化的有经验的护理人员。但这些医疗系统在全球范围内并不是普遍性的，尤其是在那些卒中发生率逐渐增加的地区。

而在近40年内在高收入国家中卒中的发生率已经有了42%的下降，在中低收入国家中，卒中的发生率却有2倍多的增加。卒中发病率的增加部分是由于传统卒中危险因素流行病学的改变，例如在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，由于高血压所致的卒中现在是早死的首要病因。在那些收入最低的国家中卒中相关的致残率和死亡率最高，人均国民总收入每增加1000美元，卒中的死亡率下降4%。

如果解决不了目前造成这种差异性的壁垒，那么较低收入的发展中国家将会继续不成比例地承担全球卒中负担中较大的那一部分。公众对卒中症状缺乏意识以及急性期治疗时间窗的重要性是关键性的“院前”壁垒。

此外还有设施不足也是壁垒之一，由于患者转运系统有限，无法进行功能性CT扫描或只能在一周的某几天进行扫描检查。财政的壁垒可能是最重要的。在发展中国家医疗相关的财政支出很低，比如tPA治疗的费用通常不在政府医疗报销系统内。

这些费用最终不得不由患者自己负担，导致许多需要tPA治疗的患者得不到治疗，也限制了溶栓治疗私立医院中的应用。这些问题表明需要全球努力去解决这些在中低收入国家中卒中的危险因素，以及建立资金来源去克服这些壁垒，从而提供快速的卒中医疗服务。

那么Q先生使用的那三种药物是什么呢?考虑到患者恢复速度，推测其是否使用了tPA治疗，或者是静脉降压药物或者甘露醇。

在我们的请求下，Q先生出示了写有3种药物的外文处方。很令人惊讶的是，这三种药物实际上是地塞米松，胞二磷胆碱和L-赖氨酸七叶皂苷钠。尽管地塞米松可减轻脑水肿，但在上世纪80年代之前进行的临床研究已经证实其对治疗急性卒中无效。

这些文献使用的均是样本量较小，随机化很差的队列患者，并且是在需要进行CSF分析才能鉴别是出血性还是缺血性卒中的时代进行的研究。也没有更新的更大型研究评估地塞米松在急性缺血性卒中的使用。胞二磷胆碱是外源性的细胞膜磷脂双分子层前体形式，在临床前研究中显示有效，但在近期一项多中心随机对照研究中没有显示获益。

然而，正如同大部分现代化的神经保护剂治疗研究那样，该研究招募的都是就诊于设备良好的“卒中中心”的患者，几乎有一半的患者接受了tPA治疗，这与Q先生的治疗情况相距甚远。L-赖氨酸七叶皂苷钠是一种在部分国家使用的减轻水肿的药物，但没有这种药物应用于卒中治疗的英文文献研究。Q先生还接受了液体输注治疗，但没有任何研究显示液体输注可以用于急性卒中治疗。

然而，一些回顾性研究证实TIA或卒中患者出现很高比例的脱水情况，而由于利尿剂的使用和吞咽困难这种情况变得更加严重，导致预后不良。这提示至少有部分缺血性卒中的患者可能从补液治疗中获益。

Q先生最终预后较好，并且能够自行驾车，尽管他的妻子对于没有继续使用在乌克兰使用的三种药物有些不悦。数天后神经影像学检查结果证实出现较大的小脑缺血性梗死，不伴有出血。然而，由于患者首次就诊没有行CT检查，医生并不能排除出血性卒中，tPA可能是禁忌使用的。

努力克服合理使用tPA的社会经济学和教育性壁垒是至关重要的，但对于储存和使用tPA极其昂贵的国家，这种努力是无用功。相反地，应该关注卒中的预防，作为一种解决全球卒中死亡率和致残率差异的方法，尤其是高血压方面的治疗。结合预防性策略，应该采用经济价廉的治疗策略建议标准化的高治疗的急性卒中治疗系统。

该病例同时提示需要重新评估既往研究中神经保护性治疗策略的疗效，尤其是在农村地区，这些地方的相对获益可能最大。