病例分享：这样的磨玻璃结节该开刀了吗？

杭州的某A，男性，今年36岁。于四个多月前检查发现右肺下叶磨玻璃结节，前些天来杭州市肿瘤医院肺癌多学科一体化诊疗门诊就诊。以马胜林教授领衔的包括胸部肿瘤科、放疗科、胸外科、呼吸科、影像科、病理科以及中医科等多学科专家共同会诊讨论，认为某A的结节考虑是恶性的，并有血管穿行、瘤肺边界清、密度略不均等具有风险的影像表现，以微浸润性腺癌可能性较大，应该考虑近期微创手术干预切除为妥。不过术后病理证实却是原位癌，但结合位置、影像特征、手术切除范畴等综合评估，手术切除仍是最好的选择。我们来分享下这个病例的影像表现以及为什么建议其手术切除。

先看5毫米层厚的扫描：

只有这一个层面较为明显，是磨玻璃结节，轮廓较清，内部似有血管穿行

再看薄层的扫描：

病灶有明显的微血管分支进入（桔色箭头），内部有点状高密度（粉色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）。

表面似略不平，密度稍不均，内部点状高密度。

瘤肺边界清，微血管进入以及点状高密度。

此层也见他处微血管发出并走向进入病灶

再看靶扫描图像：

血管穿行于病灶处，而且血管与病灶之间没有缝隙。病灶整体轮廓与瘤肺边界清。

微血管进入以及灶内点状主密度，瘤肺边界清。

瘤肺边界非常清楚，整体密度稍不均，实性成分不明显。

血管穿行，表面略显毛糙。血管与病灶间无缝隙（黄色箭头）。

血管为进入多处可见。

影像印象：

这是个典型的随访不吸收的磨玻璃结节，瘤肺边界清、轮廓清楚、密度不均、邻近血管发出分支进入（多处）、表面毛糙、病灶与血管之间无界限。几乎可肯定是肿瘤范畴的，一般来说纯磨玻璃密度加上血管征容易是微浸润性腺癌。当然整体密度略偏低，不到微浸润也是可以的。但这种有血管征的，随访不吸收的，基本上考虑恶性的磨玻璃结节还是存在一定风险的。位置靠叶间裂近，能够在术前定位下局部楔形切除，综合考虑手术切除更为稳妥。当然如果暂时不开，也可半年复查随访，有进展或出现实性成分再干预。

最后结果：

某A经过考虑，决定接受单孔胸腔镜下微创手术。影像科陶志刚主任于术前先为其进行CT引导下穿刺定位，这样的密度不管最后病理是什么，都可楔形切除，不必肺段切除或肺叶切除，虽然也可能有许多医生会选择肺段切除，但我们认为那是将简单的事情复杂化了，如果实施机器人辅助下手术，更是必要性不强。胸外科手术团队为其进行单孔胸腔镜下局部切除，术中快速切片示原位癌，则淋巴结也不必采样，手术方式更是局部切除最为合适。

术前定位时病灶所在

CT引导下注射的定位医用胶，与病灶紧邻

切除组织的剖面观，明显是肿瘤的样子

病灶报告示原位癌，术后常规切片也是同款。

感悟：

我们其实也经常有考虑微浸润性腺癌可能性大，最后切出来是原位癌的，而术前如果能确定真的原位癌，按道理随访肯定是可以的。因为肺癌病理分类中都把不典型增生和原位癌剔除出肺癌概念之外了。但我们说，这个改变对临床影响并不大。因为一是影像的表现在AAH、AIS、MIA与浸润性腺癌贴壁型之间存在交叉；二是诊断原位癌、微浸润性腺癌在病理上要全部取材。这样的表述，其实除了手术切除并不能完全确诊。所以我们反复强调按风险有无或大小来决定手术干预的时机是较以最后的病理类型来决定更为合理的选项。平时的临床决策也都是按这个原则来进行的。