卵圆孔未闭是血栓的来源还是血栓的过道?

2022-09-21 心血管新前沿 震锋晨读

卵圆孔是胎儿期生理学通道,引导脐静脉血从右房流入左房,维持胎儿血液循环。出生后大多数人的卵圆孔会闭合,但仍有约1/4的成年人存在卵圆孔未闭 (PFO)。

卵圆孔是胎儿期生理学通道,引导脐静脉血从右房流入左房,维持胎儿血液循环。出生后大多数人的卵圆孔会闭合,但仍有约1/4的成年人存在卵圆孔未闭 (PFO)。

大部分PFO没有病理意义,但如果年轻患者反复发生缺血性卒中,应考虑与PFO有相关性。

其主要的机制可能是血栓从静脉通过未闭的卵圆孔进入左心系统,另外PFO本身也被怀疑是血栓形成的部位,但没有明确的临床证据来支持这一机制。

我国学者在《美国医学会杂志》( JAMA )发表研究,初步分析了卒中与非卒中患者的PFO内原位血栓,提示PFO相关的卒中可能由原位血栓形成脱落引发。

研究方法

高分辨率光学相干断层扫描 (OCT) 可检查出血栓并评估血管的微观结构。利用OCT来检测卒中和非卒中患者,其PFO隧道内是否存在原位血栓。

可参考的检查方法

以武汉大学人民医院曾报道的一个病例为例:

局麻下穿刺右股静脉,5F猪尾导管肺动脉造影排除肺动静脉瘘。使用0.014英寸冠脉导丝在5F MPA2导管的辅助下从右心房穿过PFO到左心房,然后滑入左上肺静脉。

然后交换为6F冠脉指引导管,沿导丝送入PFO右心房入口,将OCT导管送入 PFO,注入造影剂的同时行OCT检查(如下图)。

图1病例报道

在PFO内,计算了原位血栓的数量和体积(附着于心内膜表面≥100 μm的不规则团块),并评估了心内膜情况(心内膜表面不规则;附着于心内膜表面的 <100 μm细微颗粒;心内膜表面不连续;心内膜表面的局部缺损)。

研究结果

研究纳入了11例卒中患者(平均年龄 30.5±10.1岁;63.6% 的女性)和7例非卒中的患者(平均年龄30.9±7.1岁;57.1%的女性;6例无症状和1例偏头痛)。

在PFO内,所有卒中患者均发现存在多个血栓;没有卒中的患者,发现有1例偏头痛的患者存在多处血栓(100%  vs 14.3%;P<0.001)。

图2  有和无卒中患者的PFO特征

卒中患者的平均血栓数量为12.6±11.0个(范围2-35个),平均总血栓体积为 0.04±0.04 mm³(范围0.01-0.14 mm³)。有9例患者(81.8%)的心内膜表面不规则,经检测发现,3例心内膜不规则患者的心内膜表面存在原位血栓,3例(27.3%)心内膜表面不连续(图3)。

图3   A:卵圆孔未闭正常节段心内膜光滑,无原位血栓。B:在心内膜表面检测到多个原位血栓(白色箭头)。C:心内膜表面不规则与自由浮动的微血栓(白色箭头)。D:观察到心内膜表面不连续(蓝色箭头)伴原位血栓(白色箭头)。

在无卒中无症状的患者中均无异常发现。经导管闭合后所有患者随访期间均未发生卒中。

点评

在该研究中,所有卒中(11例)和1例无卒中但有偏头痛的患者均检测到PFO内存在原位血栓。

在PFO内发现血栓有两种可能:①PFO原位血栓形成;②血栓通过隧道时残留在PFO。

12例发现血栓的患者中有9例心内膜表面呈不规则,3例发现心内膜不连续,说明了有发生原位血栓的病例基础。这些证据支持了PFO可能是导致卒中的血栓来源地。

尽管研究样本量很小,但原位血栓检测率达100%。因此有理由相信,PFO相关的卒中是原位血栓形成脱落导致的可能性大。而血栓要从静脉系统通过PFO转移到动脉系统需要一些条件,比如PFO足够大,或者碰巧做个Valsalva动作。

当然解剖因素也会大大增加血栓转移的可能性,从而支持PFO是个血栓过道的理论。

01

PFO合并房间隔瘤

因为合并房间隔瘤会在每次心跳时打开 PFO,增加了血栓通过的机会。荟萃分析发现两者并存能增加卒中风险4.96倍、卒中复发风险达23.93倍。

02

存在欧氏瓣(EV)

可以将下腔静脉的血引导至未闭卵圆孔(图3)。

图4  同一视角下封堵前食道心超(右)和封堵后血管造影(左)。EV为欧氏瓣。

作者:中国医学论坛报今日循环

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