国家医保局发布“路线图” 七大亮点解读医保监管国家医保局发布“路线图” 七大亮点解读医保监管
2019-04-11 杨瑞静（整理） 健康界
医保基金是民众的“救命钱”，近年来各地骗保事件不断发生，骗保手段花样翻新。2019年全国两会期间，国家医保局局长胡静林明确表示，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。4月11日，《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）公开征求意见，这次，国家医保局将打击欺诈骗保行动安排得明明白白。其中7大亮点值得关注，健康界一一解读。亮点一：人大“出手”监督医保工作《征求意见稿》提到，国务院医
4月11日，《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）公开征求意见，这次，国家医保局将打击欺诈骗保行动安排得明明白白。其中7大亮点值得关注，健康界一一解读。
亮点一：人大“出手”监督医保工作
《征求意见稿》提到，国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金监管工作，县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管工作。
县级以上人民政府医疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及其常务委员会监督。
亮点二：建立信息报告制度
《征求意见稿》提到，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用，对发现的问题依法处理。
定点医药机构按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责。
其中，定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上、故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的，则分别属于情节严重和情节特别严重违法违规行为。若造成医疗保障基金损失，定点医药机构将被责令退回医疗保障基金，并处违法数额四倍、五倍罚款。
亮点三：事前监管更积极
医保基金将由被动监管变为积极监管，此次文件把事前、事中、事后监管有机结合起来，从整体上提高监管效果。
总体来看，《征求意见稿》要求，县级以上人民政府医疗保障行政部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。
值得一提的是，《征求意见稿》明确国务院医疗保障行政部门建立飞行检查工作机制。国务院医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。
与此同时，信息技术被赋予重任。《征求意见稿》提到，县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式，推广信息技术手段在基金监管领域的使用，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。
亮点四：建立“黑名单”
“一处违规，处处受限。”此后，医保领域也将有“黑名单”制度。
《征求意见提》提出，国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作，纳入社会信用体系，具体办法由国务院医疗保障行政部门负责制定。
违法违规行为情节严重、情节特别严重的单位和个人，将被给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。
对被列入失信联合惩戒对象名单的主体，将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的，应当按有关规定执行。
亮点五：鼓励民众举报
“群众的眼睛是雪亮的。”在提供欺诈骗保线索方面，民众发挥了重要作用。本次《征求意见稿》要求，县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。
任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。
亮点六：第三方机构来帮忙
术业有专攻，引入第三方力量后，医保部门将更易掌握医疗机构、医药机构和参保人的报销状况。
《征求意见稿》提出，县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查，对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。
亮点七：加大惩罚力度
本次文件对医保违法违规行为，划分为情节轻微、情节较重、情节严重、情节特别严重四种情形，并分别明确处罚规定。
《征求意见稿》提到，医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚：警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。
《征求意见稿》同时列出“减轻处罚”措施。对于定点医药机构主动发现或经相关部门警示约谈后自查发现，并主动纠正相关行为、挽回医疗保障基金损失的，可以从轻或免于行政处罚，经办机构依据协议给予相应处理。
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