男子血压升高4年没找病因，结果突发胸痛伴撕裂感急诊！
2018-06-13 高进平、CC 医学界心血管频道
4年前体检测血压180/120mmHg，换用各种不同降压方案，血压始终重度升高。“突发胸痛伴撕裂感7小时”到我院急诊就诊。高血压急诊、CTA提示为降主动脉夹层。
病例简介
患者，男性，35岁。发现血压升高4年。
4年前体检测血压180/120mmHg，换用各种不同降压方案，血压始终重度升高。“突发胸痛伴撕裂感7小时”到我院急诊就诊。高血压急诊、CTA提示为降主动脉夹层。
DSA术中所见：（A）夹层起自胸主动脉降段，为Standford B型。（B）降主动脉分为真腔（T）和假腔（F），左肾动脉发自真腔，右肾动脉发自假腔。
· 诊治思路介绍
在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持收缩压100~120 mmHg，心率控制在≤60 次/min。
药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫控制心率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。急性近端剥离及出现并发症者应尽快手术治疗。
· 治疗经过
静脉硝普钠，拉贝洛尔；口服比索洛尔5mg，雅施达8mg。血压控制在120-130/70-80 mmHg，心率60-65次/分。
于胸主动脉夹层破口处放置支架。
术后门诊给予多种降压药物：康忻10mg bid、拜新同 30mg bid、雅施达 8mg qd，伊迈格5mg bid、螺内酯 20mg tid，可乐定 75ug qid。
诊室血压仍在160-180/90-100 mgHg，动态血压提示24小时平均血压 144/87mmHg，昼夜节律消失。
收入高血压科。
· 追溯病史
体重4年间增加25kg左右，外力作用下，容易出现皮肤淤青。
1月前曾查有轻度低血钾，睡眠中无明显打鼾。
高血压家族史（母亲、弟弟高血压史，母亲50余岁脑出血）
大量饮酒史10余年，每日饮白酒200ml，已戒4年。
· 体格检查
身高168cm，体重85kg，腰围100cm，臀围100cm，BMI：30.11kg/m2
左上肢血压168/90mmHg，右上肢血压170/92mmHg，左下肢186/86mmHg，右下肢血压190/88mmHg。
特殊面容及体征：满月脸，颈部脂肪垫较厚，无多血质、皮肤紫纹、多毛、痤疮，无皮肤瘀斑。颈部血管听诊未及杂音。双肺呼吸音清、未及干湿罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。脐周未及血管杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。
· 检测靶器官损害
24h尿蛋白定量：204mg/3000ml尿
尿ACR=4.15mg/mmol
心超：左房内径41mm，左室舒张末期直径55mm，室间隔12mm，左室后壁12mm，射血分数56%（左房偏大，左室肥厚伴舒张功能下降）
BNP：正常
眼底检查：高血压眼底病变Ⅳ级
· 病例特点：①高血压急症（难治性高血压）；②高血压发病年龄早；③低血钾；④明显的靶器官损害（主动脉夹层）；⑤体重明显增加，满月脸，颈部脂肪垫较厚。
· 肾实质及肾血管性高血压？
尿常规正常
肾功能正常。尿素4.1mmol/L；肌酐73.0umol/L尿酸349mmol/L
双肾GFR轻度下降：左36.33；右32.14ml/min。
B超提示双肾大小正常。
腹主动脉CTA提示主动脉及肠系膜上主动脉夹层，右侧肾动脉部分发自假腔（白箭），余腹部分大血管均发自真腔，夹层延续到右侧髂总动脉。
· 诊断：非ACTH依赖性库欣综合征
尿皮质醇1025.15ug/24h
血皮质醇昼夜节律：8AM：16.88；4PM：14.96；12PM：16.63ug/dl；
2mgDST：
CT显示占位，为单侧：
· 治疗及随访
1.腹腔镜切除右肾上腺占位，术后病理提示“皮脂腺瘤”。
2.术后20天起，患者血压趋于平稳，降压药物与术前相同但血压明显改善，目前120-130/70-80mmHg，且有持续下降趋势。低血钾纠正。
3.术后半年，体重减轻5kg。服用康忻 5mg bid、拜新同30mg qd、雅施达 8mg qd，血压达标，心率70次/分左右。
病例总结
该患者为难治性该血压，一直未得到处理，也无病因分析，导致发生高血压急症——降主动脉夹层。对夹层进行急诊手术处理后，血压仍然未达标，服用7种降压药，进一步进行病因分析，发现是非ACTH依赖性库欣综合征，最后进入手术治疗。
高血压急症是一种伴有或不伴有靶器官损害的严重的临床综合征，有急症和亚急症的区分（如下图所示），特别是急症的预后比较差，一定要予以重视。
遇到高血压急症，怎么办？
· 评估高血压急症的危险程度
可以根据以下三个方面指标评估高血压急症危险程度：
影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等；
基础血压值：通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在的风险；
急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较重。
· 降压速度和降压目标
降压原则：迅速平稳有目标地降低血压，制定个体化治疗方案。
第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30-60min将血压降低到一个安全水平。建议第1-2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。
第二目标：达到第一目标后，放慢降压速度，加用口服降压药。建议在降压治疗后2-6h将血压降至约160/100mmHg。
第三目标：若第二目标血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达正常水平。
· 高血压急症的后续降压管理
经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。
口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，不应待静脉用药撤除后才开始应用。
静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需要再次静脉使用降压药物。
降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。
经验总结
急诊高血压是由于血压急性升高伴或不伴靶器官功能损害的一组临床综合征。急诊高血压涵盖高血压急症和亚急症，前者发病急，伴进行性靶器官损伤，预后差，临床表现多样。
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#突发胸痛#
41
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34
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73
好文献学习了
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