信任感动(2022.8.4):安徽结友26处肺结节,专程赶来杭州手术,而我只给切了2枚,更留下许多结节,为什么?

2022-08-06 叶建明说结节 网络

站在病人的立场,做一系列的选择题,尽最大的努力将患者的利益最大化、伤害最小化应该是永恒的追求

手术病例分享:

(文中含标本展示,为响应内容科普之用,请谨慎点击阅读)

安徽的患者某A,女性,55岁,因检查发现双肺多发结节先在好大夫在线上向我问诊,我建议其手术治疗。近日她专程从安徽来到杭州市肿瘤医院住院进行了手术。她的病例有许多值得我们讨论与推敲的地方,涉及多发肺结节的处理策略、主病灶如何确定、手术方式如何选择、随访如何进行等一系例问题,都能从她的这个诊疗过程中给出我们自己的理念与想法。当然所有的决策与选择都是与其本人以及家属(她儿子是某医科大学附属医院的神经外科医生)充分沟通协商后做出的,做到充分的知情同意。

我们先来看她今年7月份在上海某医院检查的CT图像:

病灶1:左肺尖淡磨玻璃结节,边缘显糊,轮廓相对较清,局部慢性炎或伴肺泡上皮增生

病灶2:左上叶肺尖部淡磨玻璃结节,密度甚低,肺泡上皮增生可能性大

病灶3:左肺上叶磨玻璃结了,轮廓清,密度略不均,不典型增生可能性大

病灶4:右上时磨玻璃结节,轮廓清楚,肺泡上皮增生或不典型增生可能

病灶5:左上叶胸膜下淡磨玻璃结节,肺泡上皮增生可能

病灶6:右上叶混合磨玻璃结节,邻近胸膜与纵隔,有血管进入(桔色箭头),有偏实性成分(粉色箭头),边上有磨玻璃成分(绿色箭头),纵隔胸膜似见牵拉(蓝色箭头),考虑浸润性腺癌可能性大

病灶6:显示血管穿行于病灶,以及少许磨玻璃成分

病灶7:右上叶淡而小的磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生

病灶8:右上叶淡磨玻璃结节,有血管穿行,但密度很低,考虑肺泡上皮增生或伴纤维增生

病灶9:左上叶微小磨玻璃结节,考虑不典型增生可能性大,但位置不好,很靠中间

病灶10:左上叶淡磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生可能

病灶11:左上叶微小淡磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生

病灶12:右上叶磨玻璃结节,轮廓清,密度不高,与血管近,考虑不典型增生或原位癌可能性大

病灶13:右上叶小磨玻璃结节,考虑不典型增生可能性大

病灶14:右肺上叶邻近中叶处很淡的磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生可能性大

病灶15:右下叶背段微小磨玻璃结节,不典型增生或肺泡上皮增生;

病灶16:左上叶微小磨玻璃结节,肺泡上皮增生考虑

病灶17:左下叶淡磨玻璃结节,但有血管弯征,考虑肺泡上皮增生或不典型增生

病灶18:右中叶磨玻璃结节,有血管弯征(桔色箭头),轮廓清楚,密度偏高,考虑微浸润性腺癌可能性大

病灶19:右下叶淡磨玻璃结节,有血管征,但整体密度低,考虑最坏是不典型增生

病灶20:左下叶胸膜下磨玻璃结节,考虑不典型增生可能性大

病灶21:左下叶磨玻璃结节,有胸胸膜轻微牵拉,考虑不典型增生可能性大,也可能原位癌

病灶22:左上叶舌段磨玻璃结节,有毛刺征,有血管征,轮廓清楚,考虑微浸润性腺癌可能性大

病灶23:右下叶淡磨玻璃结节,轮廓较清,血管弯可见,考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶24:右下叶伴有小空泡征的淡磨玻璃结节,不典型增生可能性大;

病灶25:左上叶舌段伴空泡的磨玻璃结节,有血管征(桔色箭头),考虑不典型增生或原位癌

病灶26:右斜裂处微小磨玻璃结节,不一定是肿瘤范畴,但两肺这么多磨玻璃结节考虑肿瘤性质的,这个也不能除外。

影像初印象:

两肺多达约26处结节,其中绝大部分是密度较低的磨玻璃结节,大概以肺泡上皮增生可能性大些,有部分密度略高,倾向不典型增生或原位癌,密度最高的,呈混合磨玻璃结节的只有右上叶邻近纵隔侧的病灶6,而磨玻璃结节当中,病灶12也较为明显,密度偏高了点;大小来讲,中叶的病灶18是最大的,而且密度也不是特别低,感觉倾向微浸润性腺癌。那么两肺多发结节,有没有可能是感染性病变呢?这个最主要是前后随访的对比!好在某A于2020年时就发现了肺结节,也有影像资料。我们来一起再看看她病灶之前的样子,鉴于篇幅以及最主要是说明问题就可以,所以只选取部分病灶来观察。

2020年12月份影像:

左上病灶

右上叶病灶2处

右上叶后段病灶

右下叶病灶

右中叶病灶

再看2021年5月份的影像:

右上病邻近纵隔胸膜的病灶,较今年范围小点,密度也略低。也就是说今年7月较去年5月时是有进展的!

右上叶另一病灶

在上叶后段病灶

右上叶病灶

右中叶病灶,轮廓清,密度稍偏高

两肺尖病灶

左上叶病灶

左上叶舌段病灶以及右中叶小病灶

左下叶胸膜下病灶

影像再考虑:

由于其中的多数病灶在2020年就存在,也没有任何吸收好转,有的还进展,所以这些病灶考虑基本上要考虑是肿瘤范畴的,只是磨玻璃表现的、早期的、相对惰性的、风险程度不高的肺癌而已(此处仍按临床思维,把不典型增生与原位癌归到恶性范畴内去,并把肺泡上皮增生视为较不典型增生更早一些的病变形态)。

临床决策:

1、是不是肺癌?这个应该不是问题,按上面的分析,26处结节中大部分肺癌范畴的,只是有些密度很低,大小又很小,可以是肺泡上皮增生,还没达到肺癌分类中的微浸润性腺癌而已,有些考虑是不典型增生或原位癌,有的考虑是微浸润性腺癌,病灶6更是考虑应该是浸润性腺癌了;

2、要不要手术干预?是否要干预,我一直强调要看风险有无以及风险大小。如果多为不典型增生以及此前肺泡上皮增生的阶段,对机体就没有影响,当然不需干预处理。如果有的考虑原位癌,虽风险略有增加,但仍是能安全随访的;而单发的微浸润性腺癌,在能楔形切除的部位,则可以考虑切除,在只能肺叶切除的部位则可随访到进展再决定;而当病灶考虑浸润性腺癌,而且在混合磨玻璃或以上密度,那么手术干预是要果断的,否则过度随访到转移则失去根治的机会,肯定是不行的。本例当中病灶6虽然不是最大(最大的是病灶18),但它的密度最高,而且形态不规则,表面不平,有血管进入,有纵隔胸膜牵拉,是典型的恶性,而且是浸润性癌的影像表现:

矢状位清楚显示病灶的毛刺、血管征以及胸膜牵拉,整体密度不均,表面似杨梅样不平

矢状位显示右上叶病灶以及右中叶病灶

上图见右中叶病灶密度略高,有血管进入(桔色箭头)

病灶6靶扫描示瘤肺边界清,内部有高密度,胸膜有牵拉

形态不规则

表面不平,有明显磨玻璃成分

血管进入、毛刺、实性成分及轮廓清楚

磨玻璃成分与毛刺,血管穿行

血管征

表面不平

表面毛刺样,纵隔胸膜影响牵拉

表面欠平整

这个病灶肯定是要干预的,它已经存在风险!

3、主病灶如何确定?病灶18最大,病灶6密度最高,主病灶到底是谁?我想,基于我们认为风险的大小与密度高低更相关,所以密度的重要性高于病灶大小。应该认为主病灶是病灶6,病灶18作为次病灶,病灶12是次次病灶,其他更小或更淡的只能是次次次病灶了。

4、哪些病灶需要外科干预切除?从上文的展示分析来年,26处病灶均切除,显然不可能,也没有必要。都消融?都SBRT?或者主病灶切除,次病灶全部消融处理?其实我认为也不必要。因为能长26处,难道不会在以后再长第27、37处?想通过局部干预的手段达到消灭全部病灶,达到一劳永逸是不可能的任务。但有风险的我们要处理,所以病灶6一定要切除,病灶12与病灶18视情况综合评估而定。左侧虽也有考虑微浸润性腺癌的,但一般不主张双侧同时手术。个人以为病灶6必切,病灶12与病灶18可考虑,但若切除范围太广,对机体创伤太大,不划算,则可放弃处理。

5、手术方案如何设计?如果按主病灶最要紧来说,况且右上叶病灶也很多,右上叶切除是可以考虑的。但问题是右中叶病灶18位置太差,无法楔形切除,若要解决18号病灶,基本上要行中叶切除。而若上叶切了,中叶也切了,损失了不小的肺组织,但右下仍有病灶,左上叶与左下叶也都还有病灶,以后那些病灶进展怎么办?外科怕是不能干预了的。我们发现右上叶除了病灶6以外,就是后段的病灶稍偏大,但它密度不算高。可否右上叶前段切除加后段切除再加中叶切除?留下孤零零的右上叶尖段以及右下叶,似乎也不太妥当,还有扭转等其他风险,问题同样是右下叶与左侧仍未解决。再说了,病灶6虽然是混合磨玻璃,但毕竟还小,存在转移或肺内播散的可能性不大,在右侧反正已经进胸,中叶的最大,考虑微浸润,如果这次不切除,很可能近几内仍是要切的,这样的前提之下,这次先定下来把中叶切了!在中叶切了的情况下,上叶的病灶6可否只行楔形切除?因为它的位置适合楔形切除。其余的磨玻璃结节先随访,真在几年内会进展的话,再考虑消融、SBRT或再进展灶楔形或肺段切除。我于手术前反复推演,到底该怎么决定手术切除范围,怎么对患者最为有利,创伤小而又解决主要问题。

6、其他结节如何随访?其实多数结节均密度低或很小,真正当病灶6与病灶18解决了之后,存在一定风险的是上叶后段的病灶12与左上叶舌段的病灶22。它们大概是原位癌与微浸润性腺癌可能性较大。这两个病灶如果在随访中进展,可以再考虑消融或左上叶舌段部分切除来解决。其他再小再淡的结节近年风险都不会高,多年以后,也许肺结节的治疗理念或方法会有变化,留待以后再来决定。

最后结果:

我们为其实施了“单孔胸腔镜下右中叶切除加右上叶楔形切除术”,手术非常顺利,术后不到1周于昨天顺利出院休养。下面是其大体标本的样子:

右上叶病灶,术中病理示:浸润性腺癌。

右中叶病灶,术中病理示:微浸润性腺癌。

感悟:

肺多发结节到底该不该处理、时机如何把握、手术方式怎么确定、要不要一网打尽、要不要杂交技术应用处理,真的是个复杂的、极需个体化的决策的问题。我们本例的决策思路能对肺结节病友,以及胸外科同道带来很多思考。当然可能不同的医生,想法或理念都会有不同,但我始终认为,站在病人的立场,做一系列的选择题,尽最大的努力将患者的利益最大化、伤害最小化应该是永恒的追求!而且只要真正这样去做,在充分沟通的前提下,当指南没有规定的这么细的情况下,患者也会理解医生的苦衷,也会接受不能切除全部病灶、一网打尽的诊疗策略。

 

 
 
 
 

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