当妊娠遇到急性阑尾炎、胰腺炎，如何快速诊疗？

【编者按】

在妊娠期急腹症的病因中，急性阑尾炎是妊娠期最常见的的外科疾病，急性胰腺炎也不少见，由于患者临床表现不典型，容易误诊漏诊，从而导致严重后果。本期重点为大家总结妊娠期合并急性阑尾炎、急性胰腺炎的诊疗要点。

一、妊娠期合并急性阑尾炎

• 妊娠期最常见的外科疾病，发病率1/1000~1/2000。

• 妊娠期解剖和生理变化导致其诊断困难，并发症增加。

• 一经诊断，根据孕周，及时给予个体化诊疗。

1、病理特点

（1）妊娠期间盆腔血液及淋巴循环丰富，毛细血管通透性增强，导致炎症发展迅速，容易阑尾穿孔。

（2）增大的子宫将子宫壁腹膜与发炎的阑尾隔开，症状不典型。

（3）增大的子宫上推大网膜、妨碍大网膜对阑尾炎的包裹，使炎症不受局限。

（4）炎症波及子宫可诱发宫缩，易导致弥漫性腹膜炎。

（5）阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符。

（6）全身炎症可诱发子宫收缩导致流产。

（7）全身炎症反应及腹膜炎导致胎儿缺氧。

2、临床表现

妊娠早期合并急性阑尾炎患者的症状和体征与非孕期基本相同，约80%的患者有转移性右下腹痛及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。

妊娠中晚期因子宫增大可导致阑尾向上、向外移位，阑尾解剖位置发生变化，常无明显转移痛，腹痛和压痛的位置较高。另外，因增大的子宫撑起壁腹膜，导致腹痛、压痛和腹肌紧张不明显。

3、辅助诊断

妊娠期疑似阑尾炎，超声检查是首选，诊断标准与非妊娠期相同。增强CT检查的敏感度和特异度更高，但因存在电离辐射暴露风险，不常规推荐。MRI敏感性可，不具有电离辐射，可用于超声检查阴性的疑似孕妇（推荐不使用含钆对比剂），但在临床中不推荐作为常规检查。阴性检查结果并不能排除阑尾炎，需根据病情多次复查。

4、治疗方法

（1）手术治疗

手术治疗对改善妊娠合并急性阑尾炎患者的母胎结局非常重要。阑尾切除术是经典的手术方式，入路可分为经腹和经腹腔镜。两种手术各有优缺点，但近年来腹腔镜手术已被广泛接受。虽然其不良母胎结局发生率较低且可以减轻疼痛、缩短住院时间等，但需要注意CO2气腹对母胎的影响，并且对医生技巧有较高要求。

一些特殊情况的患者应首选开腹手术方式，包括复杂性阑尾炎、阑尾附近恶性肿瘤、腹腔镜手术时损伤邻近重要脏器或组织、阑尾动脉出血后止血困难。妊娠期急性阑尾炎需要规范使用抗生素，并考虑早产风险和术后镇痛。不推荐预防性使用宫缩抑制剂。孕妇术后DVT风险高，需评估并预防；部分孕妇存在消化液丢失和禁食情况，需要合理补液以维持酸碱及水电解质平衡。

（2）保守治疗

阑尾切除是急性阑尾炎标准的治疗方案，尤其是对孕妇。当妊娠合并阑尾炎诊断不确定时，保守治疗可降低阴性阑尾切除的风险，是一种可以接受的治疗方式。保守治疗相比手术的并发症少，但住院时间延长。非复杂性阑尾炎且无其他并发症的孕妇选择保守治疗时，应合理有效地使用抗生素。

二、妊娠期合并

急性胰腺炎（APIP）

• 发病率1/1000~11.3/10000，起病急，并发症多，治疗困难，病死率高。

• 临床诊断主要依靠病史、血尿淀粉酶检测、超声、磁共振等影像学检查。

• 处理主要依据患者病情轻重而定。

1、病因及诱因

（1）胆道系统疾病：70%的APIP由胆结石引起。

（2）高脂血症：占APIP病因的4%~30%，是我国APIP的首要病因。

（3）病毒感染：柯萨奇病毒、EB病毒、甲型流感病毒和疱疹病毒等，新冠病毒感染也与急性胰腺炎发病相关。

（4）其他因素：酒精摄入可促进胰液分泌，激活消化酶，最终升高胰管内压，从而损伤胰腺细胞。

2、临床表现

随着子宫增大，母体器官代偿性向上或横向移位，胰腺位置相对较深，疼痛感知出现生理性变化，故患者的临床症状及体征往往不典型。轻者表现为恶心、呕吐或定位不清的腹痛，重者可出现全身炎症反应、一个或多个器官功能衰竭。

3、诊断标准

（1）急性、持续中上腹痛；

（2）血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限3倍；

（3）有超声、增强CT或MRI的特征性影像学表现。

符合以上2项及以上即可诊断。

超声是首选的影像学检查方法，但易受检查者经验水平、孕妇体型、宫内胎儿及胃肠积气等干扰。若超声未能确诊，可考虑进行MRI、磁共振胰胆管造影、超声内镜（EUS）、CT等影像学检查。

4、治疗方法

临床上一旦可疑或确诊APIP，需要立即启动MDT模式，共同评估病情，制定个体化诊疗方案。APIP患者的治疗原则与非妊娠期基本一致。

（1）启动MDT

APIP涉及产科、新生儿科、外科等，需要综合评估，制定科学、合理的诊治方案。

（2）保守治疗

APIP孕产期的保守治疗与非孕期患者一致，包括禁食、抑酸、抑酶、营养支持、抗感染、早期液体复苏、维持水电解质平衡和镇痛。

（3）病因治疗

主要取决于孕周和病情严重程度，对于妊娠早期的轻症胆源性APIP，以保守治疗为主；但对于妊娠中期或中重度胆源性APIP患者，应尽早手术治疗解除胆道梗阻。高脂血症相关APIP易发展为重症，关键在于病因治疗，贝特类降脂药物、肝素和胰岛素可快速降低孕妇血脂、血糖。

（4）手术治疗

胆源性APIP患者的手术时机是妊娠中期，主要手术方式包括腹腔镜下胆囊切除术、胆总管探查术和经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。腹腔镜下胆囊切除术适用于胆囊结石和胆囊炎的APIP孕妇。

（5）产科处理

在针对急性胰腺炎治疗的同时，需要严密监测胎心、宫缩的情况，及时评估病情变化。APIP不是终止妊娠的指征，终止妊娠的时机需要综合孕周、病情、治疗效果和胎儿宫内状况来评估。对于暂无终止妊娠指征的APIP孕妇要预防早产。

终止妊娠的指征包括：（1）妊娠早期或中期，临床用药影响胎儿正常的生长发育；（2）重症APIP或经治疗后病情无明显好转；（3）胎龄已足月（妊娠37周后）；（4）胎儿窘迫。

5、预防

APIP的预防措施主要包括健康宣教、治疗胆石症、血脂管理、血糖管理、情绪管理，从而减少APIP发生。

参考文献

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