眼见为实?一例正常血沉结果引发的思考!

2022-09-26 杨佳锦 中南大学湘雅二医院 “检验医学”公众号

我们都知道贫血以及很多疾病状态都会导致血沉加快,但为什么他的结果如此正常呢?这个结果可以备注“结果已核实”就发布出去吗?

案例经过

周日晚班时,一个血沉为2mm/h的结果让我犯了难。倒不是说没有测准,从下降高度来看(图1)确实如此。

图1 血沉标本静止60min后

既然都眼见为实了,那就没错了吧。而之所以犯难就是因为刚刚才对这个患者同时送来的血常规进行了复检,其血红蛋白只有75g/L,诊断为急性上消化道出血。

我们都知道贫血以及很多疾病状态都会导致血沉加快,但为什么他的结果如此正常呢?这个结果可以备注“结果已核实”就发布出去吗?

案例分析

从外观上看,标本确实属于明显贫血样的性状,按理贫血时红细胞应该下降很快才对。为了确认其真实红细胞数量,于是将血沉标本倒入到一个血常规空管后进行离心。

离心后,外观其实看不出明显的异常,但红细胞层高度似乎有点太低了(图2)。接着将该标本混匀后上机检测,发现HGB只有36g/L。即使血沉标本是被抗凝剂稀释后的,但换算出来也只有45g/L,与同抽的血常规标本结果相差巨大。这到底是怎么回事呢?莫非抽错血了?但这也反倒让该血沉结果变得愈发诡异,如此严重的贫血反而红细胞沉降是正常的。

图2 血沉标本离心后(左),血常规管离心后(右)

正当一筹莫展之时,发现该患者生化结果出来了,也非常奇怪。首先就是其血钙居然只有0.8mmol/L,另外与白天结果对照可以看到大部分相对不易变化的指标如肝肾功能以及血钾等都集体跳水(图3)。

图3 患者同一天内前后两次生化结果

面对这样的结果,经验告诉我们标本可能发生了稀释。于是决定先进行临床沟通,询问抽血情况。当班护士否认输液同侧抽血。虽然临床否认了上述情况,但本着专业和负责的态度,我们还是要求临床重新抽血送检。

在等待标本重新送来的过程中,我们发现患者此前还同时送检了肌钙蛋白。但从仪器拍照上看,又发现了一些端倪。那就是这管肌钙蛋白检查的血,虽然与之前常规生化标本血量差不多,但红细胞量上还是有一些差异(图4)。为了判断常规生化管血是否抽错或是被稀释,我们又将肌钙蛋白这管血复查了个别指标,结果显示均高于常规生化的结果,并且升高比率几乎差不多。

图4 常规生化管(左)及肌钙蛋白管(右)

该结果我们意识到稀释的可能性非常大,不然也不会如此巧合。但为何同时送检的标本稀释程度会不一样呢?我们认为可能还是从留置管抽血的可能性大,毕竟如果是输液同侧抽血,那么各管稀释程度应该差不多。但留置管内抽血的话,由于之前因为输液或其它原因导致里面有液体残留。一旦采样前没有按规范预先废弃部分血液,就会对样本造成稀释,且稀释的程度随采集顺序逐渐减弱。而本例中,血沉稀释程度最高,生化次之,血常规最少,也非常符合标准采集顺序。

当患者重新抽血送来之后,常规生化复查结果已经与白天结果相差不大了,血K及Ca也回到了4.43mmol/L和1.79mmol/L,也再次证明了之前标本确实存在稀释的情况。而且由于稀释后标本Na和Cl不低,因此可能就是生理盐水稀释所致。

当我们将这样的结果报告给临床时,希望他们能好好回忆下有没有出错的地方,但仍然没有得到肯定的回答。带着疑问我们查询了患者病历,发现晚上七点左右确实给患者留置了静脉导管并有大量的输液医嘱。导致样本结果异常的原因找到了,但稀释后标本血沉为何不加快呢?

按理说血浆在稀释后粘滞度会出现降低,此时红细胞受到阻力减弱,因此会加速下沉。逻辑上是这么一回事,但实际上又是怎样的呢?为了验证稀释对血沉的影响,找了几个血沉偏高的标本进行模拟试验。

将选好的标本吸去大部分血浆后,加入等量的生理盐水后再测。结果令人意外,原本42mm/h、61mm/h、81mm/h和93mm/h的结果变成了2mm/h、2mm/h、6mm/h和6mm/h,全部正常。事实证明生理盐水稀释确实会使血沉假性降低,那到底为什么呢?

回顾血沉的影响因素,比较重要的血浆因素(包括血浆蛋白质成分与比例、血浆胆固醇含量等)和红细胞因素(红细胞数量、大小、形态等)。影响血沉最重要的原因是红细胞发生缗钱状聚集,成团红细胞与血浆接触的总面积下降,导致阻力降低从而引起血沉加快。

在血浆中,促红细胞缗钱状形成最强的物质是纤维蛋白原,其次是γ-球蛋白和异常克隆性的免疫球蛋白,再次是α球蛋白、β球蛋白、胆固醇和甘油三酯等。当血液稀释时,上述加速血沉的成分的浓度下降。

红细胞方面,虽然红细胞数量减少一般血沉加快,然而数量过少时又不利于缗钱状聚集形成,反而使血沉减慢。但我认为这可能不是主要原因,毕竟在前面的模拟试验中,加入的是等量生理盐水。

也就是说置换后的红细胞数是与原标本相差无几的,却也全部出现了假性降低。除此之外,红细胞大小不均,球形、镰状红细胞增多表面积下降,也不利于缗钱状聚集。以往我就发现用生理盐水血浆置换后,红细胞形态会发生显着变化(图5),出现大小不均及球形化趋势,可能与环境的pH和渗透压等因素改变有关。

综上所述,我推测生理盐水稀释后导致血沉假性减慢最可能与血浆成分和红细胞形态变化导致红细胞间无法有效形成缗钱状聚集有关。

图5 同一血常规标本生理盐水稀释前(左)以及稀释后(右)

总 结

提升异常结果的识别和处理能力关键在于不断学习,加强内功。临床工作中,大部分检验误差来源于分析前,样本的质量决定结果的准确与否。

在错误样本或结果识别上,除了一些常规技巧,比如遇到血小板减少就去查看有无凝块或聚集,碰到高钾低钙结果就想到抗凝剂污染等,还要重视结果间的联系和逻辑性,学会横向(历史比较)和纵向(一天内同一项目结果)比较,这是审核检验报告必须掌握的高阶能力。

任何指标的存在都不是孤立的,跟其它指标存在直接或间接的关系。此外,虽然指标会随病情发展和治疗发生变化,但部分指标不易在短时间内出现剧烈波动。认识和掌握指标间的联系,辩证去分析指标的结果变化,有助于我们抽丝剥茧,拨云见日。而一旦缺乏这种能力,容易使我们被表象迷惑,发现不了问题的本质,将复查视为解决一切问题的真理。

本案例正好发生在9月份,这段时期也是新进护士的入职时间,属于每年不合格样本的高发期。不合格标本的发生是不可避免的,关键是如何有效的识别它,避免发布错误的结果影响患者的诊疗。

除了常规培训以外,还应该在Lis端设置一些审核关联提示,帮助拦截这类可疑标本。如果单看血常规结果,该患者有上消化道大出血,即使HGB短期变化大也是合理的。即使谨慎的进行了临床沟通,由于临床否认有抽血不规范的行为,那么这个结果肯定会直接报告出去了。那该怎么办呢?最好的办法就是关联其它结果综合判断,比如看看同期生化或血沉等其它标本性状和结果中有无反常的表现。通过这种综合分析,可以尽量降低不合格样本带来的医疗差错风险。

 

参考文献

[1]刘成玉,罗春丽.临床检验基础[M].5版.北京:人民卫生出版社,2012.

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