面部基底细胞癌 Mohs 手术 1 例

患者男，70 岁。因左侧面部包块 2 年余，于 2016 年 11 月 21 日来我科就诊。患者 2 年余前左侧面部出 现丘疹，无瘙痒及疼痛，未予重视，皮损逐渐增大至鸽 蛋大，近 2 个月余局部出现破溃及渗液。否认原发性高 血压、糖尿病、乙型肝炎、结核及肿瘤病史。家族中无类 似疾病患者。 体格检查：一般情况可，各系统检查均正常。皮肤 科检查：左侧颧部一直径 4 cm 菜花状新生物，表面粗 糙不平，其上大量深褐色结痂，部分痂皮脱落后可见溃 疡、渗血及渗液（图 1A）。 实验室及辅助检查：血及二便常规，肝、肾功能、电 解质及肿瘤标志物均正常。皮肤分泌物：金黄色葡萄球 菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）均阴性。心 电图、胸部 X 射线检查及腹部彩超均正常。颅脑和颈 部 CT：左侧颌面部软组织团块影，邻近骨质未见明显 异常。 术前皮损组织病理检查：真皮内基底样细胞集合 成形态及大小不一的团块，边界较清楚，周边细胞呈栅 栏状，肿瘤团块周围可见人工收缩裂隙，考虑基底细胞 癌（BCC）。 诊断：BCC。 治疗：完善术前相关检查，在局麻下行 Mohs 手 术。常规消毒铺巾，可见皮损表面出血明显（图 2A），将 2%盐酸利多卡因 10 mL 与生理盐水 1∶1 稀释后沿着 包块周围行局部浸润麻醉。标记肿瘤边界线，包块上缘 靠近左眼内眦及左下睑缘处紧沿包块边缘，其余部分 取肿瘤边界线外侧 0.5 cm，常规切开皮肤及皮下组织 直至脂肪层下方（图 2B）。于切除的组织块相当于术野 的 4 个象限分取组织，并用小剪刀作不同切口标记，在 模式图上仔细标记方位后将组织块送病理科检查。冰 冻切片示左上象限近中位线处组织边缘少许肿瘤细胞残留，基底及余各象限未见肿瘤细胞。将上象限近中 位线处扩大 2 mm 再次切除，在模式图上再做标记，第 2 次冰冻切片未见肿瘤细胞残留。在等待术中冰冻切 片结果同时，取腹部皮肤作与包块纵轴等长的梭形切 口，取皮肤全层（图 2C）。修剪皮下组织，待组织病理 结果回示后将修剪掉皮下脂肪的皮片缝合于面部皮 肤缺损处（图 2D），原位打包（图 2E），包扎术口（图 2F）。术后皮损组织病理检查：真皮内基底样细胞呈条 索状、团块状扩张，周边细胞呈栅栏状，周边有明显的 收缩间隙（图 3A），细胞大小及形态较一致，囊腔内可 见淡蓝色黏液成分（图 3B），确诊 BCC。腹部及面部术 口分别于术后 7 d 及术后 12 d 拆线，患者面部可见类 圆形移植皮肤，稍凹陷，周边缝线口愈合较好，未见渗 液（图 1B）。因患者独居，随访困难，为将复发率降至 更低，拆线后第 2 天予术口及边缘区域行光动力治 疗，使用 20% 5-氨基酮戊酸（ALA）凝胶，封包 3 h，采 用光动力治疗仪照射，波长 635 nm，功率 80 mW/cm2， 能量密度 100 J/cm2，时间约 20 min，治疗中嘱患者闭 目，无菌纱布覆盖眼部，避免光敏剂入眼，每周 1 次， 共 5 次。 5 次治疗后皮肤愈合较好，颜色较周边皮肤稍 淡，表面少许黄痂（图 1C）。

BCC 又称基底细胞上皮瘤，为发生于皮肤基底细 胞层的肿瘤。本病分化较好，生长缓慢，有局部破坏 性，但极少转移[1]。本病常见的临床类型是结节溃疡 型，好发于面部，特别是颊部、鼻旁沟及额部等，理想 的疗法是手术切除或切除后植皮，建议行 Mohs 外科 切除手术，不能手术的患者可应用光动力疗法等[1]。 Mohs 外科切除术是将切除组织立即冰冻切片进行组 织病理检查，以决定进一步切除的范围，适用于体表 恶性肿瘤（如基底细胞瘤及鳞状细胞癌）的切除，根治 率>95%。Mohs 手术的核心是肿瘤切除后再切除一个 薄层，若肿瘤较大，需先将肿瘤组织分割标记，再将每 块组织压平制成水平冷冻切片，它可以查到创面边缘的 100％。相反，常规手术切除后的组织不能将标本 边缘完全压平制成冷冻切片，会影响组织病理观察， 非常容易忽略肿瘤细胞索[2]。因而，常规冰冻切片既不 能检查到全部肿瘤的边缘，更不能提供残存肿瘤的详 细位置。 本例患者为老年男性，由于包块非常靠近下眼 睑，包块内侧部分延伸至近左眼内眦，治疗的重点是 尽量保证没有肿瘤组织残留的同时保证下睑的闭合 功能，故采用了 Mohs 手术联合术后光动力治疗。首 先，常规的 Mosh 手术中，切除肿瘤组织后，根据大小分成若干块，用 Delasco 染料（不会在制片过程中脱失） 将组织块一侧染色，然后在模式图上标明组织分割情 况，并标记染色部位[3]。由于我院缺乏 Delasco 染料，且 不便购买，故采用小剪刀剪出不同形状的方法标记组 织切块；其次，Mosh 手术常常等待时间很长，患者年纪 较大，所以采用等待术中冰冻时同时取腹部皮肤的方 法，由于面部包块形状较规则，在切除包块之前标记好 大小在腹部按长轴作梭形切口，由于腹部皮肤有一定 的松弛度，所以保证了即使再次切除，腹部皮瓣也足够 缝合至面部；术前及术后均取中央组织行组织病理检查。Mohs 显微外科手术中冰冻切片组织病理检查，是 一种“边缘”组织检查，它所注重的是切除组织边缘是 否有残留。在皮损范围较大的情况下，往往局部组织不 能反映皮损全貌。李凡等[4]曾发现 23 例 Mosh 外科手 术患者中，有 2 例术前组织病理诊断为鲍恩病，术后中 央瘤体检查为鳞状细胞癌，提示术后典型病变组织的 常规组织病理检查是有必要的。

BCC 虽然很少转移，但也有复发的概率。van Loo 等[5]进行了一项比较普通外科和 Mohs 外科的随机对 照试验，在长达 10 年的随访后发现初发的 BCC 患者 经普通外科和 Mohs 外科治疗，累积复发率分别为 12.2%和 4.4%。而另一项回顾性研究也发现初发的 BCC 患者经 Mohs 显微外科手术后 5 年累积复发率为 3.3%[6]。本例患者因到门诊复诊困难，且患者皮损位于肿瘤高复发区域，故拆线后对术口及边缘行光动力疗 法，进一步破坏可能残存的肿瘤细胞，尽量预防复发，减 少再次手术的可能性，治疗 5 次后术口愈合佳，未见明 显瘢痕形成，眼睑闭合功能正常。2018 年 9 月电话随 访，患者未诉局部皮损复发，目前仍在继续随访中。