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长期使用生物制剂有结核感染风险？是真的吗？

2022-09-13 生物制剂Biotech 网络

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有结核高危因素的患者如何选择生物制剂

随着生物制剂（如恩利、益赛普、强克、类克、修美乐）在国内的广泛应用，极大的改善了类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）等患者的临床进程及预后，致残率得到了明显的下降，大大提高了患者的生活质量以及劳动能力。 

目前这种新型的治疗手段已为广大的医生所认可。但与此同时，用药的安全性问题也越发受到了广大风湿免疫科医生和患者的重视。尤其是对于在生物制剂应用中结核病的预防与管理问题已经成为临床上必需面对的重要问题。

由于结核病流行区域的不同，中国是全球 22个结核病高负担国家之一，而自身免疫病的病人如类风湿关节炎、强直性脊柱炎患者，其结核的发病率就明显高于普通人群，约为普通人群的 2-16 倍。使用生物制剂会使这些患者发生结核的风险进一步提高，可增加到 12-20 倍。
在应用生物制剂治疗中，其结核发生风险有 2 大高峰期：第 1 个在开始治疗后的 3 个月内，第 2 个多在 20-24 个月内。第 1 个高峰期可能是因为生物制剂激化了潜伏的结核感染，即患者在使用生物制剂前已有结核感染；第 2 个高峰期多是因为新发的结核感染。
 
在国内由于生物制剂价格昂贵，其应用多为短期治疗，因此防止潜伏的结核激化更为必要。这里要特别提到的是，肺内没有结核新发、陈旧病灶并不说明患者无潜伏的结核，也就是说结核菌并非一定要潜伏在肺里。所以建议每一位准备接受生物制剂治疗的患者都应该明确是否存在结核潜伏感染以及陈旧性结核病。

如何在使用生物制剂的同时监测结核感染

由于现有的检测手段仍存在局限性，用药前筛查及预防性治疗仅仅能降低潜伏结核活化的风险，并不能完全消除，所以在应用生物制剂的过程中发生结核的风险依然存在，必需严密监测。常规监测手段包括：临床症状、体征与胸部X片，在治疗期间 T-SPOT 阴性转阳性参考意义比较大，所以有条件者应同时监测 T-SPOT。推荐在初始使用生物制剂后第 3、6 个月随访筛查 T-SPOT，之后每 6 个月随访筛查 1 次，并且对结核感染的监测应随访至停药后 3 个月。

有结核高危因素的患者如何选择生物制剂

国内通常情况下结核高危因素包括：

1、高风险环境工作如细菌实验室、医疗机构；
2、高风险环境生活史，如监狱；
3、与已知的结核患者密切接触史；
4、有结核病史或者抗结核药物使用史；
5、有静脉注射毒品史；
6、酗酒患者；
7、HIV 感染患者；
8、有激素或免疫抑制类药物使用史；
9、有已知影像学或微生物学结果提示结核菌感染。
 
对以上具有结核高危因素的患者，首先推荐融合蛋白类TNF-α 抑制剂，如依那西普（恩利、益赛普、强克）。原因在于依那西普这类融合蛋白是用受体和抗体的一部分拼接出来的，半衰期只有 3 天，对 TNF-α 的抑制周期相对短暂，效果也不彻底，所以使用过程中潜在结核感染的风险较低。
 
其次，患者也可考虑单克隆抗体类 TNF-α 抑制剂，如英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗（修美乐）。因其对 TNF-α 具有更大的亲和力，抑制作用可谓立竿见影，半衰期大约是 8-10 天和 12-14 天，生物学效应可持续长达2个月，导致潜在结核感染的概率也高于依那西普。如果使用，一定注意远离感染源。

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    2022-09-10 huhuaidong387

    #结核#

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