2023年第一版乳腺癌NCCN指南出炉！乳腺癌国际前沿治疗局势一览
2023-02-08 厚朴方舟 厚朴方舟 发表于上海
近日，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南更新了2023年第 1 版乳腺癌临床实践指南，此次指南针对乳腺癌的手术治疗、放疗以及药物治疗都进行了修改。
近日，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南更新了2023年第 1 版乳腺癌临床实践指南，此次指南针对乳腺癌的手术治疗、放疗以及药物治疗都进行了修改。具体修改内容如下：
▲图源：参考来源[1]
手术治疗
1.保乳手术可行时，推荐采用保乳手术＋腋窝手术分期 ± 肿瘤整形重建治疗
对于早中期乳腺癌患者，外科手术依然是根治乳腺癌的主要手段。目前，乳腺癌外科根治手术主要有两种：乳房切除术和保乳手术。
此前的多项研究已经证实，保乳手术联合放疗的生存率和乳房全切手术相差无几，复发率也没有区别，甚至在一些早期乳腺癌患者中，采用保乳手术联合放疗的效果可能会更好。
2015年，发表在《Clinical Medicine & Research（临床医学与研究）》的一项研究比较了保乳手术与根治性乳房全切手术治疗早期乳腺癌的临床研究指出，保乳手术联合放疗与单独的乳房切除术相比，预后效果更好（3年生存率：96.5% vs 93.4%；5年生存率：92.9% vs 88.3%；10年生存率80.9% vs 67.2%）
局部组织重排、局部皮瓣、区域皮瓣、乳房缩小和乳房固定术等技术可以实现更大体积的切除，同时保证保乳手术患者的美观。
▲图源：参考来源[1]
2.进行乳房切除术时，对于有经验多学科团队严格筛选的癌症患者，可以选择保留乳头的乳房切除术（NAC）
以往，为了治疗癌症，进行保留皮肤的乳房切除术时会牺牲乳头。但是新指南认为，对于有经验多学科团队严格筛选的癌症患者，可以进行保留乳头的乳房切除术（NAC），在实现治愈的同时提高术后的美观。
放射治疗
1.个体化放疗
放疗是乳腺癌治疗的主要手段，可作为术前放疗、术后放疗减少肿瘤复发风险，也可以针对病灶已经转移或者复发的患者，减少患者疼痛，提高预后效果。但是放疗过程中，一部分正常组织不可避免地要受到辐射而产生相应的放射反应和损伤。因此针对乳腺癌患者进行个体化放疗十分关键。
新指南推荐根据三维CT制定治疗计划，勾画靶区和有风险器官，并评定整个治疗区的剂量分布。同时优化治疗计划，最大程度提高整个靶区的均匀性，同时最大程度减少有风险器官的剂量。
2.乳腺导管原位癌（DCIS）低风险患者可采用乳房局部快速放疗/乳房局部放疗（APBI/PBI）
符合乳腺导管原位癌（DCIS）低风险定义全部条件的患者可以采用乳房局部快速放疗/乳房局部放疗（APBI/PBI）。
全乳放疗是乳腺癌放疗的主要手段，但是全乳放疗可能会提高乳腺癌患者继发其他肿瘤的风险。此前的研究已经证实，乳房局部快速放疗/乳房局部放疗（APBI/PBI）与全乳放疗相比，总生存率相似，局部无复发生存率相差不大，因此早期乳腺导管原位癌患者可以采用乳房局部快速放疗/乳房局部放疗（APBI/PBI）减少继发癌症风险。
▲图源：参考来源[1]
药物治疗
1.对于HER2阳性乳腺癌术后病理淋巴结阳性（≥1个同侧转移灶>2毫米）的患者，推荐采用辅助化疗＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗（1类，首选）和内分泌治疗
APHINITY研究结果表明，在辅助曲妥珠单抗和化疗中加入帕妥珠单抗可显着改善早期HER2阳性乳腺癌患者的无侵袭性疾病生存期，6年无侵袭性疾病生存率为91%（对照组为88%）；术后病理淋巴结阳性的患者6年无侵袭性疾病生存率为88%（对照组为83%）。
2.HR+、HER2-阳性乳腺癌二线及以上治疗可采用Trodelvy
NCCN指南增加了Trodelvy可用于治疗HR+、HER2-，且经过内分泌治疗、CDK4/6抑制剂和至少二线化疗（包括一种紫杉烷类）的晚期乳腺癌患者。
研究结果显示，与化疗相比，Trodelvy可显著延长患者的无进展生存期。具体数据为，Trodelvy组无进展生存期为5.5个月，对照组仅为4.0个月；6个月无进展生存率为46%，对照组为30%；1年无进展生存率为21%，对照组为7%，提高三倍！
3.复发性/IV期乳腺癌首选方案为Enhertu
针对复发性/IV期乳腺癌，指南新增一项首选方案用药——Enhertu（Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki，T-DXd）用于HER2 IHC 1+或2+/ISH-、因转移性病变接受过至少一线化疗的肿瘤患者，以及HR+、对内分泌治疗无效的患者。
研究结果显示，Enhertu治疗HER2低表达晚期乳腺癌的效果显著，中位无进展生存期为10.1个月，对照组为5.4个月；中位总生存期达到23.4个月，对照组仅为16.8个月。
随着医疗技术的不断进步，乳腺癌的治疗也步入精准化治疗时代，无论是早期，中期还是晚期乳腺癌，都需要根据肿瘤的大小、病理分型、患者的身体情况等寻找最适合的治疗方案，在提高预后效果的同时减少治疗带来的副作用。
因此，乳腺癌患者确诊后应及时寻找权威的专家诊治。
参考来源：
[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines:registered:)Breast Cancer.Version 1.2023.
[2]Partial breast irradiation versus whole breast radiotherapy for early breast cancer - Hickey, BE - 2021 | Cochrane Library
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007077.pub4/full
[3]Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer in the APHINITY Trial: 6 Years' Follow-Up | Journal of Clinical Oncology
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.01204?af=R
[4]2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会
https://meetings.asco.org/meetings/2022-asco-annual-meeting/288/program-guide/scheduled-sessions
[5]Primary results from TROPiCS-02: A randomized phase 3 study of sacituzumab govitecan (SG) versus treatment of physician’s choice (TPC) in patients (Pts) with hormone receptor–positive/HER2-negative (HR+/HER2-) advanced breast cancer. | Journal of Clinical Oncology
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2022.40.17_suppl.LBA1001?af=R
[6]Modi S, Jacot W, Yamashita T, Sohn J, Vidal M, Tokunaga E, Tsurutani J, Ueno NT, Prat A, Chae YS, Lee KS, Niikura N, Park YH, Xu B, Wang X, Gil-Gil M, Li W, Pierga JY, Im SA, Moore HCF, Rugo HS, Yerushalmi R, Zagouri F, Gombos A, Kim SB, Liu Q, Luo T, Saura C, Schmid P, Sun T, Gambhire D, Yung L, Wang Y, Singh J, Vitazka P, Meinhardt G, Harbeck N, Cameron DA; DESTINY-Breast04 Trial Investigators. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Jul 7;387(1):9-20. doi: 10.1056/NEJMoa2203690. Epub 2022 Jun 5. PMID: 35665782.
[7]国家综合癌症网络 SIBCS
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