眩晕专题：当“晕”遇上了脑血管病

眩晕是常见的临床症状，很多疾病如老年缺血性或出血性脑卒中均可导致眩晕。虽然脑血管病可以导致眩晕，但眩晕未必都是脑血管病所致。基层医生在临床诊疗过程中经常会遇到眩晕患者，当“晕”遇上脑血管病时，早期识别脑血管病所导致的眩晕，对患者的预后及康复意义重大。为此，全科学苑针对“眩晕与脑血管病”的相关问题，对原首都医科大学附属北京世纪坛医院屈晓霞教授进行了系列专访。本期为该系列专访的第二集，屈教授针对眩晕的病因及临床诊疗流程等问题做出分享。（点击此处查看第一集）

导致眩晕的常见病因有哪些？

屈晓霞教授：在临床门诊上，周围性眩晕的患者占所有眩晕患者的30%～50%，最常见的病因是化脓性或中毒性迷路炎，耳部带状疱疹或由其引发的前庭神经炎，位置性眩晕如耳石症、美尼尔氏综合征等，耳毒性药物（如链霉素、卡那霉素等）引起的药物中毒，重金属中毒，一氧化碳中毒以及脑外伤等。

中枢性眩晕占临床眩晕患者的20%～30%，其病因有脑干、颞叶肿瘤，脑血管病，脑部炎症病变如脱髓鞘病，颞叶癫痫，颅底凹陷症，脑干外伤等。

心理性疾病所致的眩晕约占15%～50%，病因有焦虑、抑郁、心因性反应及精神疾病等。

其他全身性疾病约占5%～30%，主要有心脏疾患、肺部功能不全、贫血、颈椎病等。

临床上大约有15%～25%的眩晕患者病因不明。需注意的是，病因不明并不意味着没有病因，是由于目前对疾病的认识或检测手段有限，或患者处于疾病初期临床表现不充分，而导致医生暂时未能发现病因。对于此类患者需重点关注，弄清楚具体病因，警惕该患者的眩晕是某些危险疾病的早期表现。

针对“晕”的问诊应包括哪些内容？基层医生对眩晕的诊断应遵循什么流程？

屈晓霞教授：随着对眩晕的认识越来越清晰，临床检测手段也越来越多，常见的有磁共振、脑部CT、眼震电图、耳蜗检查等，但部分基层医生难以接触到这些检查设备。即使没有这些检查设备，基层医生同样有办法对眩晕做出分析判断。

虽然眩晕症状和病因非常复杂，但70%以上可以通过精确完整的病史采集和体格检查明确诊断，这是临床医生的基本功。

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针对眩晕/头晕精确完整的病史采集，即还原发病场景

医生需要先明确患者是眩晕/头晕，如患者主诉为头晕，不敢睁眼，周围物体旋转感，或伴有恶心、呕吐等症状。接下来的问诊需要涉及以下几方面：

（1）起病方式：患者是突然发病或是缓慢加重。

（2）诱发因素：出现眩晕时患者是否有情绪激动、突然改变体位等情况，即需问清什么情况诱发患者眩晕，这对明确疾病性质有很大帮助。

（3）头晕发作的性质：是感觉自身旋转晃动，还是周围物体旋转、移动，或是姿势不稳等。

（4）发作频率：询问患者眩晕发作次数，是晕得越来越频繁，还是越来越少。

（5）眩晕程度：询问患者出现眩晕时是否可以忍受，判断眩晕程度。

（6）持续时间：询问患者眩晕时持续数秒钟即恢复，或是持续数分钟、数天，甚至数月。

（7）伴随症状：询问患者及家属除“晕”的症状外，是否伴有耳鸣、复视、言语不利、走路不稳、肢体力弱、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等症状。

（8）缓解因素：询问患者有没有哪些因素可缓解眩晕，如：休息、变换体位、是否有服用药物及服药后是否缓解。

（9）既往史：询问患者既往是否有过类似情况，比如患者说经常突发眩晕，但数秒钟后戏剧性好转，没有高血压及其他基础疾病史，此时高度怀疑为癫痫；若患者主诉为卧床翻身到某一侧时眩晕，翻到另一侧则不晕，此时考虑为耳石症。

（10）基础病史及不良嗜好（高血压、糖尿病、心脑血管病、慢阻肺、贫血、癫痫、肿瘤、酗酒、吸毒等）。

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详细准确的体格检查

基层医生需掌握过硬的体格检查本领，临床接诊到眩晕患者，要做三方面的查体。

一是常规查体。首先应观察患者神志情况，其次检查生命体征，如血压、心率、体温、呼吸等。生命体征数据需要在检查过程中就进行分析，如一定要检查患者双侧上肢血压，查看脉压差；检查心率时若出现心动过速、房颤等，需要明确是否与眩晕有关。听诊除了听患者心脏，还要听锁骨上及颈部动脉是否有血管杂音。这些都是常规的全身体格检查内容。

二是神经系统查体。如果时间及其他条件允许，还应对患者进行神经系统检查。比如检查瞳孔是否等大及对光反应情况，患者是否有眼震，眼球运动是否受限，患者伸舌、示齿是否偏移等颅神经情况，还可查看肌张力、肌力、生理反射、病理反射等体征。

三是与前庭功能相关的查体。眩晕要做的前庭功能检查中，部分检查需要设备。无需检查设备又简单易行的检查方法有昂白氏试验：在周围有人保护的情况下嘱患者站立，闭目，双手平举，如患者闭目难立则为昂白氏征阳性。前庭功能检查中有一项为冰水灌耳，由于基层医院接诊患者时无法判断其鼓膜是否有穿孔等情况，因此不建议基层医生选择此项检查。

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简单的门诊分析诊断

通过以上三方面的检查，医生对患者的疾病可有基本定位，在定位基础上又可为疾病定性。比如通过检查，发现患者有交叉的痛温觉感觉障碍、吞咽功能障碍、粗大的眼震，可考虑患者为脑干病变；若患者有高血压病史，此次是突然的眩晕发作，且症状一直持续，可考虑为后循环缺血发作，也就是脑梗死，这就预示需紧急处理。此时，对疾病的定位是脑干，定性为脑血管病，诊断自然就出来了。

如果眩晕患者同样有高血压病史，有动脉硬化，但检查发现其眩晕与头位密切相关，通过神经系统体征检查发现患者无肢体功能障碍，这种情况下考虑为耳石症。此时，如果基层医生会耳石症的手法复位，可在基层对患者实施手法复位，在基层医院就能帮助患者解决问题。此时，疾病定位为周围性眩晕，定性为良性，即良性位置性眩晕。