眩晕专题系列：屈晓霞教授：当“晕”遇上了脑血管病（下）

眩晕是常见的临床症状，很多疾病如老年缺血性或出血性脑卒中均可导致眩晕。虽然脑血管病可以导致眩晕，但眩晕未必都是脑血管病所致。基层医生在临床诊疗过程中经常会遇到眩晕患者，当“晕”遇上脑血管病时，早期识别脑血管病所导致的眩晕，对患者的预后及康复意义重大。为此，全科学苑针对“眩晕与脑血管病”的相关问题，对原首都医科大学附属北京世纪坛医院屈晓霞教授进行了系列专访。本期为该系列专访的第三集，屈教授针对脑卒中导致的眩晕类型和特点及转诊指征等问题做出分享。（点击此处查看第一集、第二集）

脑卒中引起的眩晕主要分为哪几类，各自特点有哪些？

屈晓霞教授：中枢性眩晕患者大多由脑血管病引起，而脑血管病又是临床常见病、多发病。中枢性眩晕与人体的脑血液循环相关，我们先来了解一下人体的脑血液循环系统。

人体的脑血液循环系统包括动脉和静脉两大部分，动脉系统有两套供血机制，左右两侧各有一套前循环系统，一套后循环系统，以此保证大脑供血。前循环系统是颈内动脉系统，分支有大脑前动脉、中动脉，后循环系统是椎基底动脉系统，主要有大脑后动脉、基底动脉、双侧椎动脉。双侧椎动脉合并为基底动脉，再分出大脑后动脉。

椎基底动脉系统主要为脑干和小脑供血，而脑干和小脑是维持身体平衡的重要部分，若此位置出现病变，不可避免地会出现眩晕。大脑皮层由大脑中动脉供血，其分支还为颞叶供血，这些地方也是前庭神经的皮层中枢，若此部位出现病变也可造成眩晕。

大脑的静脉系统比较特殊，其主要由静脉窦组成，由浅静脉进入大脑镰，然后进入矢状窦、直窦、横窦、窦汇等，最终进入大脑大静脉。静脉系统若出现病变，如梗阻、血栓、占位性病变等，可使脑内血液瘀滞，造成颅内压增高，从而导致眩晕。

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脑血管病

中枢性眩晕患者优先考虑脑血管病，而脑血管病里第一类是椎基底动脉系统的病变，此系统病变引发的眩晕较多见，主要有以下两个类型：

（1）TIA性单纯眩晕发作：即后循环缺血的单纯眩晕发作。此情况下，眩晕常为唯一症状，在眩晕门诊中，大约有62%的患者表现为单纯发作性眩晕。其中部分患者以后循环TIA为首发形式，可在几天或几年内发展为脑梗死。椎基底动脉系统脑梗死对生命的威胁非常大，需要引起高度重视。

（2）旋转性椎动脉综合征：即头部转动时引起发作性眩晕。患者因先天发育或后天病变导致两侧椎动脉不等粗，一侧椎动脉有血液减少的情况，当头转向某一位置且压迫优势动脉时，导致脑供血不足而产生眩晕症状，当头位恢复，眩晕症状即可恢复。此类患者可通过脑血流图进行筛查。

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小脑和脑干梗死

第二大类是小脑和脑干梗死，小脑和脑干病变导致的眩晕/头晕在疾病谱中占7%～12%，病因以脑梗死最多见，此外还有脱髓鞘病、肿瘤等病因。此类疾病也可分为以下几个类型：

（1）小脑后下动脉、Wallenberg综合征、VA或PICA病变：大多数患者有眼震、共济失调，由于前庭神经核及小脑受影响，因此患者可出现构音障碍，还可见饮水呛咳、吞咽困难、交叉的痛温觉感觉障碍、Horner征。头部脉冲试验（HIT）阴性，可以辅助鉴别小脑梗死与内耳疾病。

（2）小脑前下动脉：起源于基底动脉，单纯的小脑前下动脉梗死表现为单纯性眩晕的较少见，通常伴有听力下降、面瘫、Horner征、交叉的痛温觉感觉障碍等脑干体征。

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无体征的卒中

第三类是无体征的卒中。临床有许多患者在体检时，通过脑CT或磁共振可发现多发性脑腔梗，实际上就属于无症状的小卒中。这里说的“小”是指梗塞体积小或出血量小，以及影响范围小。患者没有出现神经系统损害体征，部分患者可引起前庭神经症状，如单纯孤立性眩晕、位置性眩晕及迷路缺血性梗死。

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脑小血管病

第四类是脑的小血管病。前面讲到的脑血管病，实际指脑大血管的病变，如大脑中动脉、颈内动脉、基底动脉等，这些大血管的分支就是小血管，其病变称为脑小血管病。

脑小血管分布位置主要为脑白质，因此脑小血管病变主要为脑白质病。当脑白质病累及运动系统，患者可表现为运动功能减低，如反应变慢、步速迟缓等；当疾病累及脑干，可表现为平衡失调；累及前庭功能时，患者平衡功能失调，且跌倒风险大增。临床上，对于未知病因的眩晕患者可筛查脑白质病。

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少见部位的病变

脑卒中的眩晕分类中，第五类是少见部位的病变，如半球或丘脑梗死、出血性病变，患者皆可出现眩晕。

少见部位病变的眩晕中可分为两种类型，一是前循环缺血引起的眩晕，从解剖来看，岛叶和颞叶皮层是人体前庭神经的皮层中枢，此部位出现病变可导致眩晕；二是出血性血管病引起的眩晕，如脑干出血、小脑出血，都可引起明显眩晕。如果脑干大量出血，眩晕症状可能为一过性，患者可很快进展为昏迷。但小脑出血引发的眩晕，在临床上大多表现为姿势不稳定，病因有高血压、脑血管畸形、肿瘤、创伤等。

患者出现哪些指征需立即转诊治疗？

屈晓霞教授：临床接诊到眩晕患者，首先要通过问诊，了解其主诉是什么，除眩晕外是否有肢体力弱；是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心律失常、冠心病、高脂血症等；是否有高危因素，如吸烟、饮酒的嗜好等。在了解基础疾病、高危因素的前提下，进行查体。如果患者出现口角歪斜，一侧肢体力弱，两侧肢体感觉不一致，走路不稳等情况，考虑急性脑血管病。此时，基层医生应通过120将患者立即转送至上级医疗机构。如果患者被耽误，到医院的时间超过6小时，错过溶栓机会，患者的预后可能不佳，或即使能恢复，但会留有明显的神经功能缺损，对患者的生活能力造成损害，给家庭和社会带来负担。

现如今脑血管病越来越多，对脑血管病的诊断和治疗手段也越来越多。现在通过溶栓、取栓等方法，可以把原先无法救治的患者救过来，或者原先会留下严重残疾的患者，使其尽量不留残疾。但前提是有一个时间窗，在患者发病3至6小时内，把患者送到医院做这些治疗。国家非常重视这一点，在各大城市的三级医院内都设置了卒中中心，这是为脑卒中患者开通的绿色通道。只要快速识别出患者为突发脑血管病，就可通过绿色通道将其送到卒中中心，使其获得救治，获得良好预后。

时间就是大脑，临床医生一旦分辨出患者是急性脑血管病，不管是出血性还是缺血性疾病，都应该及时通过120把患者转送到上级医院，这一点非常重要。

在此强调两点，首先，基层医生一定要牢记前庭神经系统的神经传导通路及脑血液循环这两个解剖关系，这对临床分析非常有益。其次要掌握好问诊和体格检查的基本功。这样，临床思路会很清晰，可快速分析出患者究竟属于哪一类疾病，也能快速判断下一步的处置方法。