血小板危急值，复查却是正常值，怎么回事？

【前 言】

之前自己一直认为型号越是高端的血液分析仪，其性能越是趋于完美，结果越是准确，直到7月11日一个异常的血常规着实给自己上了一课，血小板在A系列血球仪出现危急值，在B系列血球仪却是正常值，好奇的是A、B系列血球仪均是电阻抗法原理，两者却截然不同的结果，这到底是怎么一回事？

【案例经过】

下午时分，同事告某患者血常规出现了危急值，A系列血球仪PLT 2046×109/L，血小板四项参数无结果，如图1，查看血小板直方图可见尾部上扬，如图2。有意思的是，在查看红细胞直方图时，发现红细胞竟然存在双峰，如图3。

图1

图2

图3

我们知道血常规中血小板容易出现“真真假假、虚虚实实”的现象，既如此，镜检可见分晓，行推片染色镜检，如图4，镜下可见：红细胞大小不等（++）、微小红细胞及小红细胞（+）、球形红细胞（+），易见靶形红细胞，提示地中海贫血伴溶血可能。

图4

查看患者信息，女，45岁，临床诊断：子宫平滑肌瘤、重度贫血。同时自己在油镜下估算血小板值大致在150×109/L左右。神奇的一幕来了，自己在估算血小板时，同事将该患者血常规在B系列血球仪测试了一遍，其结果PLT 135×109/L，如图5，和自己在油镜下估值竟然差不多！两台血球仪对比结果如表1，WBC、RBC、MCV两台仪器相差不多，而PLT却截然不同，一个是危急值，一个却是正常值。

图5

表1

【案例分析】

1

（1）电联临床了解相关情况，告知患者入院时严重贫血，曾输注去白细胞红细胞悬液，如此便可佐证两个情况：

①红细胞直方图出现两个峰。红细胞直方图两个绿色虚线为仪器计数红细胞数范围，红色箭头所指为50fL为一段区间，如图6。可以看出有一个红细胞峰是在绿色虚线之外，其波峰大约接近100fL，说明这一段红细胞是献血者红细胞的体积大小。需要注意的是，红细胞出现两个峰的情况还可见于冷凝集，但一般波峰不会如此高。

本案例中血涂片未见红细胞聚集情况，加之MCHC285 g/L，故本案例中两个红细胞峰情况考虑是患者输注献血者红细胞悬液后导致血常规标本中存在两种体积大小不同的红细胞。

图6

②血涂片出现球形红细胞，说明患者体内存在一定的溶血，且这种溶血是在输血后出现的一种慢性溶血现象。患者血涂片形态加上Mentzer公式高度提示地中海贫血可能，关于地中海贫血的血片特点，可借鉴黄道连老师总结的特征：一少二大三多，即血红蛋白少，红细胞大小不等，红细胞中心浅染区扩大，靶形红细胞多，泪滴形红细胞多，微小红细胞多。

患者初入院时血红蛋白只有57g/L，输血后血红蛋白一度提升到98g/L，但是现在只有81g/L，说明患者体内并不是非常“接受”外来血液，继而出现了溶血。

2

说完红细胞，再来看看血小板，首先我们要了解的是红细胞与血小板是同一个通道，那为何两台血球仪差别这么大呢，在自己看来A系列的血球仪可是要比B系列血球仪提升了一个档次呀，虽然两款仪器都是电阻抗法的原理检测血细胞大小，如图7-8。

图7

图8

需要注意的是，仪器在计数血小板数时除了使用电阻抗原理，还有一种浮动界标计数在里面，也即是血小板直方图的两条绿色虚线，落在虚线之内的区域被仪器判定为是血小板，进而计数，而该虚线的移动位置是根据每一个不同的标本而有所不同，如图9。

图9

进入A系列service界面，点击RBC/PLT栏目，可见PLT-LD（低值界标线）为1，PLT-UD（高值界标线）为29，如图10，也就是说A系列的仪器在计数血小板时把1到29fL之间的细胞统统计算成血小板。查看B系列血球仪维修界面数据，可知PLT-LD（低值界标线）为1，PLT-UD（高值界标线）为11，如图11。

图10

图11

如此便可解释为何两台血球仪计数血小板时差别这么大，与其计数的范围息息相关，特别是PLT-UD的取值。若要深究为何出现此差异，这是因为关于高值界标线落下来的位置是有一定的讲究，当血小板直方图出现第一个最高峰后，曲线降下来时出现的第一个波谷即为高值界标线落下来的位置。

那是否可以说B系列血球仪计数的血小板135×109/L就是准确的呢？个人看法是不尽然，因为从血涂片我们可以发现存在部分大血小板的情况，考虑B系列的仪器并未把它计算进去，这也就解释了为何油镜下估值血小板是150×109/L。本案例最终自己也进行了血小板手工计数，结果为141×109/L。

可能有老师疑惑了，既然A系列的血小板计数范围被“假性”扩大了，那我们是否可以设置计数范围进而避免干扰呢？自己也咨询了技术工程师，得到的回复是不允许，因为这是厂家内部设定的参数，无权限更改。

当然了，本案例如有PLT—O（光学法）、PLT—F（荧光通道）检测便完美解决大血小板、红细胞碎片、小红细胞的干扰因素，稍显不足的是我室A系列血球仪并无此通道。

3

A系列血小板计数2046×109/L，B系列血小板计数135×109/L，如此相减多余出来的1911×109/L是否该被计算进入红细胞总数呢？

借鉴于其他老师的文章经验，曾经自己也是如此以为，但仔细回想一下，假设此计算方法成立，那么B系列的血球仪计数红细胞应该要比A系列的高呀，因为B系列的血球仪并未把12～29fL之间的细胞计算到血小板，那就应该计算到红细胞总数中呀，但事实是A、B系列在计数红细胞时两者相差不大，同时，工程师也告知不可如此计算红细胞数。

4

查阅患者入院时血常规记录，如图12，此为A系列血球仪结果PLT 272×109/L，并未出现危急值，而A系列出现PLT假性危急值为患者输血后，查询相关文献确实可出现经过某种治疗方式后导致PLT假性升高，如魏冲等老师报道的红细胞碎片导致血小板假性增多，便是化疗后短期内血小板恢复与临床不符。

图12

【总结】

目前检验科血球仪款式较多，尽管有时检测原理或品牌相同，但在不同系列型号中亦有不同的设计结构、计数参数范围（如软件或硬件方面的配置不同），而这小小的不同点在检测异常标本时往往可以给出不一样的结果，通过比较这些数值差异将有益于我们更好的深度挖掘原因，进而有助于以后工作中解决类似的难题。

【参考文献】

魏冲，赵天赐，张路，周道斌.红细胞碎片所致假性血小板增多一例[J]中华内科杂志，2020，59(5)：380-381