临床常见穿刺技术——胸腔穿刺术
2023-01-18 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于陕西省
胸腔穿刺术，也称为胸腔穿刺术或胸膜穿刺，是用于从胸膜腔移除流体或空气用于诊断或治疗目的的侵入性程序。通常在施用局部麻醉后，将套管或空心针小心地引入胸腔中。
胸部解剖及生理
胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官3部分组成。
1、胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附着在其外面的 肌群、软组织和皮肤构成。骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内器官和参 与呼吸的作用。
2、胸膜及胸膜腔：胸膜是附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门与脏胸膜处连接，形成左右两个互不相通的胸膜腔。
3、胸腔及胸腔内器官：胸腔分为左肺间隙、右肺间隙和纵隔3部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和壁、脏层两层胸膜组成。纵隔位于胸腔中央，上为胸腔入口、下为膈肌，两侧左、右肺间隙，前有胸骨、后有胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵隔位置恒定居中的根本保证。若一侧胸腔积液或积气会挤压伤侧肺，严重时可导致纵隔移位压向健侧肺，甚至影响静脉回流。
胸膜腔为潜在的密封腔隙，其内有少量的浆液其润滑作用。腔内的压力维持在-10~-8cmH2O，吸气时负压增大，呼气时减少。腔内负压的生理意义：①维持肺组织处于扩张状态；②有利于胸腔内静脉血和淋巴液的回流。
胸腔穿刺术定义
胸腔穿刺术，也称为胸腔穿刺术（来自希腊语θώραξthōrax“胸部，胸部”-GENthōrakos-和κέντησιςkentēsis“刺痛，穿刺”）或胸膜穿刺（来自希腊语πλευρά胸膜或πλευρόνpleuron“侧，肋骨” ），是用于从胸膜腔移除流体或空气用于诊断或治疗目的的侵入性程序。通常在施用局部麻醉后，将套管或空心针小心地引入胸腔中。
胸腔穿刺术的适应症
1.诊断性穿刺
胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；
胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者，确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。
2.治疗性穿刺
大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。
脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
胸腔穿刺术的禁忌症
病情危重、有严重出血倾向、大咯血、穿刺部位有炎症病灶、对麻醉药过敏、不能配合者。
胸腔穿刺流程
1.物品准备 胸穿模型、碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉签。
2.操作步骤
(1)操作前准备
①考生准备必需物品，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合。
②病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
③戴帽子、口罩。
(2)穿刺点选择 在下列常用穿刺点中任选一个,并在体表定位，考试时一般选择肩胛下角线穿刺点。
④根据试题要求沿左侧或右侧肩胛下角线行胸部叩诊，穿刺点选定在叩诊实音最明显的部位,一般位于肩胛下角线第7~8肋间,并做上标记。
(3)消毒、铺巾、局麻
⑤以穿刺点为中心，常规消毒皮肤2~3遍,直径至少15cm。
⑥打开胸腔穿刺包。
⑦戴无菌手套，铺无菌洞巾。
⑧一般选取下肋的下缘作为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，针头先斜行进针，形成皮丘。再垂直进针，直至胸膜层,逐层麻醉。并注意回抽有无鲜血，以免误入血管。
(4)穿刺操作
⑨考生先将胸穿针末端的橡皮管用止血钳夹闭，然后进行穿刺。
⑩以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在穿刺点缓慢垂直进针。当穿刺针有落空感时,表明已穿入胸膜腔。
⑪助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
⑫连接50ml注射器，松开橡皮管止血钳,抽取胸腔积液,留取标本。若为治疗性胸穿，则按要求抽液。
⑬抽液结束后,先夹闭止血钳,再拔出穿刺针按压穿刺点，局部消毒，覆盖无菌纱布，移去洞巾，胶布固定,标本送检。
⑭搀扶病人上床休息，测量血压，严密观察，交代注意事项。
胸腔穿刺注意事项
1、部位选择注意事项
①胸穿抽液常用穿刺点---肩胛下角线或腋后线第7~8肋间、腋中线第6~7肋间、腋前线第5肋间。
②胸穿抽气常用穿刺点---锁骨中线第 2肋间或腋中线第4~5肋间(适用于气胸病人)。
③应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
④考试时，应根据试题要求选择左、右侧,很多考生将左侧胸腔积液选在右侧穿刺抽液，冤枉丢分。
⑤穿刺点的选择必须结合病人体位: 选肩胛下角线穿刺点病人只能取坐位;选腋中线腋前线、锁骨中线穿刺点,病人只能取半卧位。
2、肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走形，所以穿刺进针尽量靠近肋骨上缘。
3、穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600mll(第8版内科学P121为700ml)，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
4、当出现头晕、出汗、心悸、胸部压迫感、血压下降等胸膜反应，应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml或静脉注射葡萄糖注射液。
5、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
6、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。
7、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。
8、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
9、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。
10、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
11、抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
12、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
13、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
胸腔穿刺常见并发症
1、气胸及出血
气胸及出血是胸腔穿刺术中最常见的并发症。B超显示胸腔各液较为灵敏、准确，所以在B超下定位后再行胸腔穿刺准确性高，避免了误穿健侧及穿刺过深，可防止气胸、肺出血等发生。穿刺完毕后，当穿刺针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15分钟，有助于减少气胸的发生。
2、胸膜反应及痛性晕厥
胸腔穿刺术所致的胸膜反应主要是因为患者受刺激引起副交感神经反射所致，部分患者应饥饿、精神紧张、恐惧或麻醉不充分，在穿刺前即可出头晕、面色苍白、大汗洒漓、血压下降等。所以在穿刺前要做好充分准备，严格掌握穿刺适应症，并向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除患者的思想顾虑，对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理；与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械或胸液，转移其注意力。在穿刺过程中应反复询问患者的感受，若患者反应较明显应立即停止穿刺。
3、复张性肺水肿
应严格掌握抽液的速度与量，避免因抽液过多过快，造成的胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。
4低血压、
术后若患者出现血压降低，应给予吸氧、补液治疗，直至血压上升至正常范围；向患者通报穿刺结果时，应注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓励他们勇敢的消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。
5、胸腔内感染
是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
技能考核常考问题汇总
1、胸腔穿刺时胸膜反应的表现有哪些?
答:穿刺中患者出现头晕、心慌、胸闷、出汗、面色苍白,甚至晕厥。
2、因脓胸行胸腔抽液，一般抽取多少脓性胸水?
答:脓胸时需尽可能抽净脓性胸水。
3、胸腔穿刺时为什么要选用肋骨的上缘?
答:因肋骨下缘有神经、血管通过，肋间动脉常沿上一肋骨的下缘走行，如图所示，胸腔穿刺术因部位不同而穿刺点不同：
1.如穿刺点为前胸壁则要从肋间隙中点进针；
2.如穿刺点为后胸壁则要从下位肋骨上缘进针，因为后胸壁的肋间神经和动静脉沿肋骨下缘走行，所以通过肋骨上缘穿刺可以避免损伤血管和神经。
4、作诊断性胸腔穿刺时，通常应抽取多少胸水?
答:诊断性胸腔穿刺通常抽取50~100ml胸水。
5、气胸患者的穿刺点选什么部位?
答:患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4~5肋间进行穿刺。
6、胸腔穿刺术常见的适应证是什么?
答:用于诊断胸腔积液性质的诊断性穿刺;用于治疗大量胸腔积液、气胸及脓胸等。
技能考核评分标准
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