临床病例：肺炎治疗后突然出现发热、肌痛、白细胞减低、粒细胞缺乏

患者许xx，女，31岁。（2022.07.25入住我科）

主诉：发热、咳嗽、咳痰伴有声音嘶哑7天。

现病史：7天前患者无明显诱因出现发热、咳嗽、咳白色痰，易咳出，伴有声音嘶哑，体温最高39.8℃，曾在社区医院输液治疗（具体不详），效差，为求诊治，来我院门诊，查血常规：白细胞6.73x109/L , 中性粒细胞百分比77.80% , 淋巴细胞百分比14.80% , 中性粒细胞计数5.24x109/L ， 淋巴细胞计数1.00x109/L , 单核细胞计数 0.44x109/L, 红细胞4.13x1012/L , 血红蛋白123.00 g/L , 血小板226.00x109/L , C反应蛋白62.10 mg/L ，胸部CT：双肺肺炎，测体温37.4℃，以“双肺肺炎”收入我科。

既往史：患者既往体健，现为哺乳期。

体格检查：肺部听诊：双肺布满湿性啰音，余无特殊。

辅助检查：7月25日痰培养、结核分枝杆菌IgG抗体、降钙素原等检查未见异常。8月3日复查血常规+CRP未见异常。

初步诊断：双肺肺炎。

治疗：患者肺炎经验给予抗感染、清热解毒、止咳化痰等治疗，具体用药如下：

7月25日哌拉西林他唑巴坦针4.5 g静脉输液，q8h，抗感染；喜炎平注射液20 ml静脉滴注，qd，清热解毒；吸入用布地奈德混悬液1 mg，压缩雾化吸入tid；强力枇杷露15 ml po tid；四季抗病毒合剂10 ml po tid；7月30日盐酸氨溴索口服溶液10 ml tid等治疗。

“风平浪静，霍然而愈”

患者入院后未再发热，经抗感染治疗12天，病情好转，无特殊不适，拟出院。

“画面突转，疑云重重”

8月5日患者无明显诱因再次出现发热，追问病史，患者诉回家洗澡受凉，考虑上呼吸道感染，随即给予连花清瘟颗粒6 g po tid，对症治疗，病情无好转，8月6日、8月7日仍发热，最高体温39.7℃，如下图：

发热期间监测血常规+CRP，如下图：

8月7日患者诉输哌拉西林他唑巴坦时，四肢肌肉疼痛，停止输液上述症状消失。给予“氨林巴比妥针、吲哚美辛栓”等对症治疗，体温恢复正常。复查降钙素原正常。行血培养、病毒学检查，最终结果均无异常。

复查胸部CT提示：双肺炎症。但较7月25日入院时胸部CT相比明显好转。

下图为：7月25日入院时胸部CT

下图为：8月7日胸部CT

患者白细胞突然急剧下降，粒细胞缺乏，患者所有用药中，只有哌拉西林他唑巴坦有致白细胞减低、粒细胞缺乏不良反应，遂停药，更换抗生素为“注射用头孢唑肟钠1 g静脉输液 q8h”。

查阅哌拉西林他唑巴坦说明书中血液系统等不良反应，如下图：

患者突然不明原因再次发热，白细胞降低、粒细胞缺乏可能原因？

1.患者近期回家洗澡受凉，新发感染？

2.患者哺乳期，乳汁淤积导致感染？

3.哌拉西林他唑巴坦有致白细胞减低、粒细胞缺乏的不良反应，药物副作用？

4.患者肺炎入院，原发疾病加重？

5.患者产后哺乳期，妇科相关疾病？

6.血液系统相关疾病？

“峰回路转，柳暗花明”

患者肺部感染，白细胞急剧下降，粒细胞缺乏，免疫力极低，感染风险增加。8月8日行多学科（感染科、妇科、乳腺外科、呼吸科、影像科、ICU、血液科）会诊后，因为哌拉西林钠他唑巴坦导致粒细胞缺乏非常罕见，患者近期回家冲澡受凉，且有肌痛症状，根据相关检查结果，最终考虑是病毒感染引起的“上呼吸道感染”，建议给予抗病毒并给予升白细胞药物治疗。但仍不排除哌拉西林钠他唑巴坦不良反应的可能。考虑患者无咽痛、流涕、喷嚏等上呼吸道感染症状，查流感病毒结果阴性，最终未给予抗病毒治疗，给予地榆生白片0.3 g tid，利可君片20 mg tid升白细胞治疗。继续复查血常规，关注停药后，白细胞恢复情况。复查血常规+CRP（如下图）：

口服升白细胞药物4天后，白细胞、粒细胞恢复正常，8月13日患者生命体征平稳，查体无异常，好转出院。出院1周后电话回访，患者一切正常。

“拨开乌云见天日”

查阅文献后，考虑此次患者突然发热、肌痛、白细胞减低、粒缺与哌拉西林他唑巴坦不良反应有关。理由如下:

1. 研究表明[1]哌拉西林他唑巴坦针疗程（＞10 d）、累积剂量（＞150 g）时，发生白细胞、粒细胞减低的几率更大。患者肺炎，入院后7月25日给予哌拉西林他唑巴坦针4.5 g 静脉输液 q8h 抗感染治疗（8月7日停用），共使用14天。累计药物总量为189 g。

2. 停止输注哌拉西林他唑巴坦后，患者未再发热、肌痛，给予升白药治疗，4天后白细胞、粒细胞恢复正常。

3. 患者住院期间使用的其他药物无致白细胞减少不良反应，且8月7日未停药。患者因肺炎入院经抗感染治疗，明显好转，未再发现其他感染病灶。

4. 患者为年轻女性平素体健，无其他基础疾病，无电离辐射、化学毒物等接触史。

   哌拉西林他唑巴坦不良反应机制及注意事项[2][3]：β内酰胺类对髓细胞前体有直接毒性，是通过抑制其细胞增殖引起，通常是可逆的，报道哌拉西林钠他唑巴坦钠引起的白细胞减少与持续用药蓄积有关，通常发生在用药疗程＞10 d，累积量＞150 g。患者停药后多不需要特殊治疗，对于比较严重的患者可给予对症治疗，口服或注射促进白细胞生长的药物。多数患者白细胞计数在停药2 d内可恢复正常，少数患者可能需要更长时间。及时停药是患者恢复及避免造成严重后果的关键。

总结

在应用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗时，虽然部分患者有临床症状，但哌拉西林他唑巴坦的血液学药物不良反应容易被忽视或误诊。对长期（疗程＞10 d、累积剂量＞150 g）使用哌拉西林他唑巴坦治疗的患者要特别小心，对出现的不良反应，可通过定期监测血细胞计数和密切观察相关临床症状，如发烧、恶心、呕吐、瘀伤、瘀斑、皮疹等进行早期识别。当怀疑发生药物不良反应时，及时停药，确保用药安全。