血压与AD

2021-11-12 自由影像之光 MedSci原创

高血压在生命早期(平均年龄40岁)影响大脑,可能对大脑功能有长期和累积的影响,需要早期诊断和治疗,和长期观察以评估治疗相关性

脑功能与血压密切相关。尽管脑只有我们体重的四十分之一,但大脑接收到我们心输出量的近五分之一。如此大的比例是人类独有的,可能是因为在进化过程中大脑对代谢的需求不断增加。精细调节的生理系统还可以维持脑血流跨越大范围的血压,以确保血液输送。因此,循环障碍会严重影响脑功能,尤其是高血压。高血压的患病率随着年龄的增长而增加,中风和阿尔茨海默病也是如此。

在美国进行的一项研究表明,在社区中老年人(中位年龄 80 岁)的大脑中常见血管和阿尔茨海默病病理改变。

社区居民中(A)和(B)痴呆患者的诊断分布。1)无或其它(A=1例胶质母细胞瘤患者,B=26例无诊断异常和5例其它慢性诊断);2) PD/LBD=帕金森病/路易体病理;3)Mixed:下水平线=AD伴梗死,中间对角线=AD伴PD/LBD,上窄对角线=AD伴梗死与PD/LBD。

此外,经过验证的阿尔茨海默病风险概况包括血压以及其他血管风险因素,例如体重指数和血清胆固醇浓度

Life's Simple 7 是一种衡量健康血管生活方式的指标,与偶发的轻度认知障碍、痴呆和保留的大脑结构呈负相关。

收缩压干预试验 (SPRINT) MIND 研究表明,高血压的强化治疗与显着减少偶发性认知障碍相关。在该研究中,近 10 000 人被随机分配到标准(收缩压目标 <140 mmHg)或强化(收缩压目标 <120 mmHg)血压管理组。即使在老年人(75 岁或以上)中,强化治疗的副作用也没有显着增加。总之,有强有力的证据表明积极的血压管理可以减轻高危老年人的痴呆症

通过血管紧张素转换酶(ACE)抑制或血管紧张素受体阻断(ARB)调节肾素-血管紧张素系统是SPRINT中常用的高血压治疗方法,支持该方法在减少认知障碍方面的有效性。血管紧张素系统具有血压以外的重要生理效应,特别是ARB可能对多种机制具有独特的保护作用,包括影响大脑神经退行性变的机制。但是,积极控制血压的效果,或血管紧张素抑制的其他保护作用的测试,关于已经患有痴呆症的人的研究还没有得到检验。

Kehoe等在The Lancet Neurology杂志发表了研究文章,该随机双盲试验(RADAR)评估了100mg氯沙坦(与安慰剂相比)对大脑结构和认知的影响。

该试验对临床诊断为轻度至中度阿尔茨海默病的患者进行了研究,其中约一半患者在入选时患有高血压。在12个月的治疗期间,所有参与者对氯沙坦的耐受性良好,药物依从性高。正如预期的那样,氯沙坦可显著降低收缩压和舒张压,表明其具有治疗效果。然而,在任何成像或认知结果测量中均未发现任何变化。

因此,作者得出结论,氯沙坦对轻度阿尔茨海默病患者没有明显的益处。然而,他们警告说,该试验的持续时间仅为12个月,且研究规模相对较小,因此受到限制。重要的是,正如作者所建议的,这些结果不应阻止ARB在预防或治疗痴呆中的进一步研究。

那么,从这一消极结论中可以得到什么教训呢?

首先,必须认识到,脑血管病和阿尔茨海默病的发病机制是独立的,但具有累加性。该试验中氯沙坦在改善认知或神经影像学结果方面缺乏疗效,这可能反映了研究队列中并发脑血管病的发病率较低。尽管在以前的研究中发现了该类药物的其他作用,但降低血压可能是其预防痴呆症的主要机制。

其次,高血压在生命早期(平均年龄40岁)影响大脑,可能对大脑功能有长期和累积的影响,需要早期诊断和治疗,和长期观察以评估治疗相关性。例如,对SPRINT Mind数据的审查清楚地表明,在研究第4年之前,标准血压控制与强化血压控制的效果差别不大,但在研究第7年之前,差异越来越大,这表明可能需要对旨在调节血压的研究进行更长时间的随访。这些发现也可能反映了研究登记时无痴呆症患者的选择偏差,因为从正常认知向受损认知过渡需要很长时间。

总之,应继续研究ACE抑制剂和ARB在预防痴呆中的作用。重要的是确定可能受益最大的患者群体,如血管性认知障碍患者,并通过长期随访确定成功的治疗方法。

原文出处

1.  Kehoe PG, Tuner N, Howden B, et al. Safety and efficacy of losartan for the reduction of brain atrophy in clinically diagnosed Alzheimer’s disease (the RADAR trial): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2 trial.Lancet Neurol 2021; 20: 895–906

2.  Schneider JA, Arvanitakis Z, Bang W, Bennett DA. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology 2007; 69: 2197–204.

3.      Thacker EL, Gillett SR, Wadley VG, et al. The American Heart Association Life’s Simple 7 and incident cognitive impairment: The REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) study. J Am Heart Assoc 2014; 3: e000635.

4.      SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD, Pajewski NM, et al. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 553–61.

5. Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S, et al. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2021; 384: 1921–30.

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