紧急降压还在用「硝苯地平」？这5条知识必须掌握！
2021-09-08 MedSci原创 MedSci原创
高血压是全球第一大非传染性慢性疾病，据数据显示，中国高血压患病人数高达2.7亿，防控形势严峻。目前，高血压治疗的根本目标是控制血压，降低与高血压相关的心、脑、肾及血管并发症的发生和死亡风险。
高血压是全球第一大非传染性慢性疾病，据数据显示，中国高血压患病人数高达2.7亿，防控形势严峻。目前，高血压治疗的根本目标是控制血压，降低与高血压相关的心、脑、肾及血管并发症的发生和死亡风险。
在治疗过程中，除了改善生活方式，还需要注意选择服用降压药物的种类、时机与强度，同时干预并存的其他危险因素、靶器官损害和其他疾病。本文特此整理了用药常见的疑难问题，一起来看看。
1，何时启动药物治疗？
所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，也可根据病情及患者意愿暂缓给药，进行单纯的生活方式干预，若在3个月后仍未达标，方可启动药物治疗。
2，降压药物如何选？
目前配备的降压药有五大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂（CCB） 和利尿剂。 为便于记忆，分别以 A、A、B、C、D 作为简称。在选择降压药时，根据患者是否存在合并症及血压水平，优选长效药物。除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。
3，如何进行紧急处理？
当血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状时，进行紧急降压。高血压急症的治疗关键在于合理降压，注意降压的速度和幅度，既要避免过高血压引起的靶器官损害，也要避免降压后灌注压不足引起的靶器官损害，平稳过渡到长期降压方案。
（1）口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25 mg，或酒石酸美托洛尔 25mg 口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降到 180/110mmHg 以下；
（2）经上述处理，血压仍≥180/110mmHg，或症状明显，建议转诊；
（3）24~48 小时将血压降至 160/100mmHg 以下，之后调整长期治疗方案；
值得注意是，不建议舌下含服硝苯地平快速降压。国内外多项研究指出，尽管给药剂量不大，但舌下含服硝苯地平有严重的不良反应。另外，老年高血压患者，多存在动脉粥样硬化及器官潜在病变，致使血管和脏器自主调节功能降低，当舌下含服硝苯地平造成血压骤降时，已经狭窄的脑动脉供血进一步不足，就会发生脑部实质性损害。
当血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状，立即转诊。转诊时应根据情况严重程度，选择合适的转诊方式，如初诊转诊，随访转诊和急救车转诊。
- 初诊转诊：（1）至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量使用，血压仍未达标；（2）血压明显波动并难以控制；（3）怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；（4）随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。
- 随访转诊：（1）血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制； （2）怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况； （3）妊娠和哺乳期女性； （4）发病年龄＜30 岁； （5）伴蛋白尿或血尿； （6）非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）； （7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗； （8）双上肢收缩压差异＞20mmHg； （9）因诊断需要到上级医院进一步检查。
- 急救车转诊：（1）意识丧失或模糊；（2）血压≥180/110mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和 / 或肢体瘫痪；（3）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧；（5）胸闷、胸痛持续至少 10 分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联 ST 段抬高， 应以最快速度转诊，确诊为急性 ST 段抬高型心肌梗死后，考虑溶栓或行急诊冠状 动脉介入治疗；（6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快， 突发全身严重过敏反应等。
4，如何进行综合干预管理？
高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。另外，已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他降脂药物。
5，多久进行随访？
一般情况下，血压达标患者至少每 3 个月随访1次；血压未达标患者，2~4 周随访1次。另外所有患者每年应进行一次年度评估，可与随访相结合。
原始出处
1.国家心血管病中心.国家基层高血压防治管理指南（2020）
2.中华医学会.高血压基层合理用药指南.中华全科医师杂志 2021 年1 月第 20 卷第 1 期
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