“良性”随访、“恶性”手术,甲状腺结节的评估要点一文掌握

2023-03-09 全科学苑 全科学苑 发表于安徽省

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长,在影像学上可以与周围甲状腺组织清晰区分的病变。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长,在影像学上可以与周围甲状腺组织清晰区分的病变。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中指出:5%~15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。因此,甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别(推荐级别A)。

甲状腺结节的诊断

——准确识别恶性肿瘤,同时避免过度治疗

1.高分辨率甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法

根据ATA指南、ESMO指南、NCCN指南等指南推荐,高分辨率甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法,能确定结节是否存在,评估结节的声像图特征以及颈部区域淋巴结,协助鉴别甲状腺结节的良恶性,并给出C-TIRADS分级和管理建议。

基于C-TIRADS分类的甲状腺结节处理建议

说明:3级以下诊断为良性可能性较大,对于无临床症状的患者可定期观察,3~6个月后复查彩超;4级者有恶性可能,可行穿刺确定性质;5级者恶性可能性极大,建议直接考虑进行手术治疗。

甲状腺超声检查报告仅为甲状腺结节诊断的“入门级”,精准诊断还需要结合穿刺细胞学检查+病理学检查,制定下一步治疗方案。

2.甲状腺结节功能评估

所有的甲状腺结节均应检测血清TSH。TSH增高者测定FT4和甲状腺自身抗体(TPOAb和TgAb)。TSH减低者测定血清FT4和FT3,如果结节直径>10 mm,进行甲状腺核素显像以判断该结节是否存在自主摄取功能。

3.甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的“终极武器”?

甲状腺结节细针穿刺(FNA)细胞学检查是甲状腺结节诊断的重要方法之一,是指使用直径27 G(0.4 mm)~21 G(0.8 mm)的细针在甲状腺结节内部进行穿刺取得标本,从而对甲状腺结节进行细胞学诊断的手段。

FNA是确诊结节性质的金标准,但并非每个甲状腺结节患者都要做FNA检查。

FNA检查主要针对以下患者:

(1)结节直径>1 cm,超声检查显示有恶性征象(如实性低回声、边界不清、形态不规则、结节内部微钙化、结节纵横比>1、结节内部血流丰富等)的甲状腺结节。 

(2)直径≤1 cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者,可考虑细针穿刺:

①超声检查提示结节有恶性征象;

②B超检查发现有颈部淋巴结转移;

③儿童及青少年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;

④有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤Ⅱ型(MEN2)家族史;

⑤伴血清降钙素水平异常升高;

⑥PET-CT显像阳性,提示有高摄取灶者。

如何判定FNA结果?

滤泡上皮细胞数量的满意标准一般为涂片内至少含有6个适宜观察的滤泡细胞团,且每团最少含有10个细胞。目前FNA结果一般按照Bethesda System系统来报告,可以分为以下五类:

FNAB结果判定

甲状腺结节的治疗

——“良性”随访、“恶性”手术

1.甲状腺良性结节

(1)随访观察是主要方法,需定期监测;(2)手术治疗:出现与结节明显相关的局部压迫症状,例如声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等;结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向;肿物位于胸骨后或纵隔内;合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效;甲状腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多结节性甲状腺肿(TMNG);(3)左甲状腺素(LT4)治疗:用于合并甲状腺功能减退症的患者;(4)131I治疗:用于TA或TMNG的患者;(5)消融治疗:用于甲状腺良性结节进行性增大、或有压迫症状、或影响外观、或思想顾虑过重影响正常生活,且不同意接受手术的患者。

2.甲状腺恶性结节

(1)手术治疗是最主要的治疗方法;(2)积极监测:肿瘤直径<10 mm、无局部侵袭、无颈部淋巴结转移、病理为非侵袭性亚型、年龄>60岁、依从性好的甲状腺低危微小癌患者。须监测甲状腺结节大小变化,结节增长直径>3 mm视为生长迅速,需要再次评估决定继续监测或者手术治疗;(3)131I治疗:分为清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗。根据治疗目的、肿瘤分期、术后血清学及影像学的结果综合分析,确定不同的治疗方法;(4)靶向治疗:用于甲状腺癌复发转移且对131I治疗抵抗的患者。根据基因检测结果选择不同的分子靶向药物。

3.性质未确定结节

(1)TBSRTCⅢ、Ⅳ类报告为AUS/FLUS的结节,根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿进行随访观察或诊断性手术切除;(2)TBSRTCⅢ、Ⅳ类报告为FN/SFN的结节,恶性风险高者,考虑手术;风险低者,可以选择观察。

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