围产期女性常见精神障碍的识别与干预策略
2018-10-24 陆峥（同济大学附属同济医院心身科） 中华医学信息导报
围产期是指女性妊娠28周到产后1周这一分娩前后的重要时期。产妇多受到来自生理、心理、家庭、社会四个方面的因素的影响，而患有不同类型的精神障碍。
围产期是指女性妊娠28周到产后1周这一分娩前后的重要时期。产妇多受到来自生理、心理、家庭、社会四个方面的因素的影响，而患有不同类型的精神障碍。
流行病学证据表明，孕期的精神社会应激、紧张的生理活动等是早产低体重儿等不良妊娠结局的独立危险因子，妊娠女性在孕期的心理焦虑、抑郁等不良情绪导致的心理应激可致母体内分泌的变化，母体与胎儿相互作用，胎盘产生促进胎儿发育成熟的活性因子，加快胎儿成熟以致早产。Hilmert等研究发现，孕期压力感、焦虑类型与孕周长短明显相关，与足月产组相比，早产组女性焦虑和应激水平明显上升。早产儿各器官未完全发育成熟时，易发生呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、脑室内出血等疾病，约15%早产儿在新生儿期死亡，同时早产儿也使新生儿伤残率有所提高。孕产期女性的精神障碍可对新生儿质量造成很大的影响，进而对新生儿的发展也有潜在影响。研究表明，儿童孤独症的发病与围产期危险因素密切相关，母孕期情绪、新生儿出生时缺氧、早产、先兆流产等因素相对较高。也有国外学者的研究表明，这些高危因素与孤独症发病没有一对一的特异性关系，也有可能是遗传因素与外因共同作用而影响胎儿发育。
围产期精神障碍的类别
围产期精神障碍可分为以下几大类：进食障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、精神病性障碍、产后精神病等。
进食障碍 进食障碍主要分为神经性厌食症和神经性贪食症，围产期进食障碍对于产妇虽无直接影响，但是饮食干预在治疗围产期心理障碍方面有巨大的潜力。围产期进食障碍不仅是产妇饮食行为的失调，也可能是其他类型的精神障碍共同作用的结果，在进行围产期心理干预治疗时，其进一步的作用有待研究。
心境障碍 情感障碍也被称为心境障碍，围产期情感障碍包括围产期抑郁症和双相情感障碍，广义上的情感障碍还包括心境恶劣。情感障碍的临床表现主要为抑郁和躁狂两种极端心境。研究表明，产前抑郁的相关危险因素为高龄、低收入、家庭关系紧张、缺乏社会支持。产后抑郁的相关危险因素为产前抑郁、婴儿性别、不良坐月子方式、家庭与婚姻关系紧张。
产后抑郁症多表现为心情压抑、沮丧、感情淡漠、不愿与人交流，甚至与丈夫产生隔阂，不仅影响产妇的健康，危害产妇及婴儿，且影响到婚姻、家庭和社会。产后抑郁症患者血浆中的游离色氨酸浓度普遍偏低，同时发现情感障碍的程度和游离色氨酸的水平呈正相关，即产后出现的抑郁越严重，血浆中游离色氨酸的水平就越低，最终导致脑内5-羟色胺（5-HT）水平降低，这种生物化学改变会引起抑郁症的发生。国外相关研究表明，高达50%的双相情感障碍患病女性在围产期有复发的危险，可见围产期往往是双相情感障碍不可忽视的内因之一。
目前较常用的诊断标准有2013年美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》（DSM-5）中制定的“产褥期抑郁症的诊断标准”、国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁障碍分类及诊断标准。使用自评抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马利-艾森贝格抑郁量表等临床评量表可以对于抑郁病症进行进一步的评估。
焦虑障碍 因为对分娩过程的恐惧以及对新生儿的担心等原因，围产期女性常出现焦虑障碍。适当的焦虑可以提高机体的应激能力，而过度的焦虑则是一种病态心理。临床上可将围产期焦虑障碍细分为强迫症、创伤后应激障碍、广泛性焦虑障碍和特定的恐惧症。国外的相关患病率报道为4 . 5 % ~ 1 5 % 。9 0%的孕妇会对分娩疼痛、产房以及产程生理变化如宫缩等感到恐惧，而对顺产怀有恐惧心理的孕妇产后继发其他心理障碍的概率是正常孕妇的2倍。越来越多的女性分娩后会经历创伤后心理障碍， 产后女性的强迫症和广泛性焦虑障碍相关报道患病率一直都远高于一般女性。各型焦虑障碍都会表现为产前或者产后的过度焦虑，会使产妇体内的去甲肾上腺素分泌量明显减少，使其他内分泌激素水平发生异常变化，使宫缩程度减轻，产程延长，而产程的延长可能会导致新生儿出现缺血、窒息、感染等危害，还可进一步导致剖宫产率和产后出血率增加。围产期焦虑性障碍也可以依据DSM-5、ICD-10进行诊断，同时配合典型病史、临床特征、焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表等进行病情评估及疾病分型。
其他精神疾病 国内尚未有研究表明围产期精神疾病与以一般人群精神疾病有明显的区别，主要包括精神分裂症及其他精神疾病，多为妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障碍。精神障碍的不仅受到生物因素的作用，同时与心理社会因素有密切关系。国外相关研究表明，产后3个月复发精神疾病的风险达到24%~25%。围产期体内激素水平的转换，所导致内环境的紊乱可能是是精神疾病发生的原因之一，但其具体关系有待验证。
产后精神病 产后精神病是围产期精神疾病的一种特殊类型，又名产褥期精神病，将近2/3的围产期精神病患病女性会在产后2周内复发产后精神病，产妇产后精神病复发与女性平时偏执、好大喜功，或怪异妄想、情绪不稳定和困惑等个性密不可分，这些个人情感往往使产后女性的感知功能产生戏剧性的变化，从而促使女性心理发生变化。产后精神病患者往往会表现为行为紊乱、杀婴、自杀等观念和行为，不仅对于产妇健康及婴儿发展造成极大的不利影响，也会对产妇家庭和谐造成影响。因此，在诊断围产期精神疾病时，应根据临床表现、典型病史等准确诊断，尽量做到早发现、早诊断、及时治疗。
综上所述，国内外的研究均表明对于孕期女性进行围产期心理干预，建立针对性的有效的情绪管理方法，可明显改善分娩结局，提高分娩新生儿质量。
治疗策略
对产妇提供规范化的产前自我情绪管理训练，护理人员应根据不同产妇特点进行不同的心理护理，适当给予鼓励或安慰，细心照护，指导或帮助其改善呼吸方式，以消除产妇的恐惧心理。以熟练果断的助产操作给予产妇自信心，同时不断给予产妇精神上的慰藉，以保证胎儿顺利娩出，规范产后产妇的随访，产褥期密切注意产妇的情绪变化。
围产期精神障碍一般不主张使用药物治疗，因为精神药物可以通过胎盘而对胎儿发生药物不良反应，常见的出现围产期综合征，严重者可致胎儿畸形，对远期的神经行为也可能产生影响，对于药物的使用要与家属及患者做好风险-效益分析。产前及早诊断产妇的心理障碍、及时给予心理干预尤为重要。围产期女性若能在产前得到合适的心理干预治疗，对于母婴健康及新生儿的发展都有极大帮助。当前亟待解决的两个问题是产妇产前心理干预的广泛应用和精神药物对于产妇精神障碍的使用，这也需要产妇家庭及社会环境的支持。
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