第二代广谱抗癌TRK抑制剂，或可解决恩曲替尼或拉罗替尼耐药的问题

PD-1抑制剂，无疑为近年来肿瘤领域大分子生物药药物发现的里程碑，而小分子广谱抗肿瘤药物关注度较大的当为TRK抑制剂。

尽管应用第一代TRK抑制剂在2018-2019年上市，使很多TRK融合阳性肿瘤患者获得了缓解，疾病得到了控制，但是一些患者最终会产生耐药，其耐药机制包括靶点耐药(on-target)和非靶点耐药(off-target)。针对于此，2代药物已经进入临床开发

1NTRK&已上市的2个1代药物

NTRK，即神经营养因子受体酪氨酸激酶（Neuro Trophin Receptor Kinase），由高度同源性的激酶TRK-A、TRK-B、TRK-C组成，属于NTRK基因编码。

1982年，即在两个结肠癌患者体内鉴定出激酶TRK-A；虽然TRK最初在肿瘤转化中被确定，但是该家族普遍分布在神经系统中，并且与神经发育高度相关（PS：不良反应也与此相关）；而TRK系列也是由NTRK1，NTRK2和NTRK3编码为TRK-A，TRK-B和TRK-C。

1. 首个上市药物-拉罗替尼（larotrectinib）

最初，Janne和Doebele等，报道发现了larotrectinib，一种泛TRK抑制剂，其IC50值在2-20 nM之间，对其他激酶具有良好的选择性（有统计，对229种其他激酶的选择性超过100倍，对80种非激酶靶点的选择性超过1000倍）。2018年获FDA批准（商品名称：Vitrakvi），用于治疗患有NTRK基因融合而非特定癌症类型的实体瘤的成年和小儿患者。

对于larotrectinib，开展过3项重要的临床试验：成人I期试验，儿科I/II期试验（SCOUT）和成人/成人Icent II期篮子试验（NAVIGATE），以上临床均招募了患有晚期实体瘤的患者。

2. 第2个上市药物-恩曲替尼（Entrectinib）

恩曲替尼，不同于拉罗替尼，是一种多激酶抑制剂。除TRKA/B/C外，它还抑制ROS1和ALK。如NTRK融合阳性的KM12细胞系、ROS1融合的CUTO-27细胞系、ALK融合的NB-1细胞系等。

图1.5 恩曲替尼对不同细胞系不同癌症类型的部分抑制统计（图片源：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm）

对于entrectinib，开展过4项重要的临床试验：即成人I期试验（ALKA-372-001，意大利）；单独的成人I期试验（STARTRK-1，全球）；II期临床试验（STARTRK-2）；已入组具有NTRK1/2/3，ROS1或ALK基因融合的实体瘤患者，以及I/Ib阶段儿童试验（STARTRK-NG）。

图1.6 举例：恩曲替尼-STARTRK-2篮子试验研究方案（图片源：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm）

上述已上市的2个药物，可治疗多种类型的肿瘤，其中包括因NTRK基因融合而丰富的4种组织学形式（乳腺类似物分泌性癌，分泌性乳腺癌，小儿纤维瘤肉瘤和先天性中胚层性肾瘤），以及其他几种恶性肿瘤，包括肺癌，胃肠道癌，乳腺癌和甲状腺癌，黑色素瘤和软组织肉瘤。

2、NTRK-1代药物存在哪些问题？

最主要的问题，耐药！此外，诸如头晕、共济失调等不良反应也偶尔发生（上文说过这个问题）。耐药问题，可以说是肿瘤治疗过程中最不希望发生的现象。现今药物治疗，一旦发生耐药，就需要马上更换药物，且很多时候是一批药物的无法使用，倘若有迭代药物使用还好，如若没有，则患者的病情将快速恶化而无法得到控制。

现已发现，NTRK抑制剂在治疗一段时间后，会存在一定的耐药现象（主要涉及NTRK1/NTRK3）；其耐药机制主要为TRK激酶域的突变。这些突变通过干扰抑制剂的结合、改变激酶域构象或改变ATP结合亲和力，从而导致对TRK抑制剂的耐药。而进一步研究发现，其结构域突变的发生与ALK、ROS1激酶的突变相似；这些突变导致这三个主要区域氨基酸被置换：solvent front(溶剂前沿突变), gatekeeper residue (门控位点突变)和 xDFG-motif 结构序列。

溶剂前沿位点突变主要包括TRKA-G595R，TRKB-G639R和TRKC-G623R，与ALK-G1202R和ROS1-G2032R相似；门控位点突变包括与ALK-L1196M和ROS1-L2026M相近的TRKA-F589L，TRKB-F633L和TRKC-F617L；xDFG-motif突变包括与ALK-G1269A突变相近的TRKA-G667C，TRKB-G709C和TRKC-G696A。

另，在脱靶耐药方面，也是与ALK和ROS1融合阳性相似，且目前已经在TRK融合阳性癌症患者的肿瘤&血浆样本中发现了相关的KRAS-MET扩增、BRAF-V600E突变，以及KRAS的突变；同时，该现象在TRK抑制剂耐药性的临床前模型中也得到了确认。而对于脱靶问题，有建议联合使用TRK和相关激酶抑制剂的药物组合，来对抗1代药物的耐药！

图2.1 1代TRK抑制剂的耐药及脱靶信息（图片源：https://doi.org/10.1038/ s41571-018-0113-0）

非靶点耐药

与ALK和ROS1融合阳性肺癌相似，TRK融合阳性肺癌可以发展出对酪氨酸激酶抑制剂治疗的非靶点耐药。其机制为主要包括旁路或下游通路信号激活。在TRK抑制剂耐药患者的肿瘤和/或血浆样本中存在KRAS突变、MET扩增、BRAF V600E突变、IGF1R的激活，这些突变可能与耐药的产生有关。

3、NTRK  2代药物代表品种selitrectinib和repotrectinib

第二代TRK抑制剂的开发是为了解决第一代耐药性问题。目前正在开发的两种主要药物为selitrectinib和repotrectinib。拉罗替尼和selitrectinib对于野生型TRK抑制活性相似，但是对于TRK激酶域突变，selitrectinib的IC50远低于拉罗替尼。

2代药物selitrectinib和repotrectinib的药物特点是：分子量小、大环、可以和ATP结合口袋结合、同时避免了激酶结构域突变导致的空间损失；且与1代TRK抑制剂相比，具有增强的抗野生型TRKA/B/C的活性。

selitrectinib和repotrectinib对于RTK激酶区突变均具有良好的活性：

• 对于溶剂前沿突变，IC50s分别为2.0-2.3 nM和2.7-4.5 nM;

• 对于门控突变，IC50s分别为2.0-2.3 nM和<0.2nM;

• 对于xDFG置换，IC50s分别为2.0-2.3nM和9.2nM。

Selitrectinib对含有TRK融合蛋白的细胞系也具有选择性细胞毒性

临床方面的代表数据：《Nature Review》介绍~31例（其中20例患者来自LOXO-195的I期临床试验，11例患者来自同情用药计划&这些患者先前一次NTRK靶向药治疗中位持续时间为9.5个月）TRK融合阳性癌症患者（均接受过先前的TRK抑制剂（larotrectinib，entrectinib或PLX7486）治疗）接受selitrectinib治疗后，最易发生的溶剂前沿突变患者的客观缓解率ORR可以达到45%。

Selitrectinib和retotrectinib目前正在进行I/II期临床试验 (NCT03215511和 NCT03093116)。

在2019年美国癌症研究协会(AACR)年会上，报告了Selitrectinib最新临床试验结果。截至2018年12月03日，共有31名(7例儿童，24例成人)肿瘤患者，包括肉瘤、胃肠道间质瘤、胰腺癌、乳腺癌等11种类型的肿瘤患者，接受了Selitrectinib进行治疗。Selitrectinib治疗具有TRK激酶域突变患者的ORR为45%，治疗期间出现的不良事件(TEAE)为头晕、食欲不振、恶心、呕吐、贫血、肌痛、腹痛、疲劳和淋巴细胞减少症。

同样，第一代TRK抑制剂的激酶域介导的获得性耐药发展后，Repotrectinib被证明可以重新对肿瘤疾病进行控制。

一名TRK融合阳性的的乳腺类似物分泌性癌患者，其对恩曲替尼发生耐药，经Repotrectinib治疗后获得部分缓解。一名TRK融合阳性胆管癌患者，其对拉罗替尼发生耐药，经Repotrectinib治疗后获得了缓解。

1月20日，Selitrectinib（BAY 2731954）是一款在研的TRK抑制剂，在中国获批临床试验。研究发现，NTRK融合阳性肿瘤产生的原因是NTRK1/2/3基因与其它基因融合，导致编码的TRK蛋白出现异常，激活与特定癌症增殖相关的信号通路。NTRK基因融合可能出现在起源于身体不同位置的肿瘤中，包括乳腺癌、胆管癌、结直肠癌、神经内分泌癌、非小细胞肺癌（NSCLC）、胰腺癌等等。这使得NTRK成为了开发“不限癌种”疗法的靶标之一。根据clinicaltrials.gov网站，selitrectinib在全球范围内正处于1/2期临床试验阶段。

4、TRK抑制剂全球在研情况

综上，通过两个已上市药物及两个2代改良药物的介绍，大致可了解泛癌种TRK抑制剂的开发情况。国外开发如火如荼的同时，国内实际上也在逐步追赶，且许多2代药物已经获批临床，仅仅是进度上略慢一点点。作为泛癌种治疗药物，国内国外对此自然都不会错过。故笔者在文章的末尾进一步统计了TRK抑制剂的全球开发情况，以供大家更好的了解该靶点的全景竞争格局。

附表：TRK抑制剂全球在研情况

参考资料

1. 药渡数据

2. Drilon A. TRK inhibitors in TRK fusion-positive cancers. Ann Oncol. 2019;30(Suppl_8):viii23–viii30. doi:10.1093/annonc/mdz282

3. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm

4. Lancet Oncol 2020. https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(19)30856-3

5.https://oncologypro.esmo.org/oncology-in-practice/anti-cancer-agents-and-biological-therapy/targeting-ntrk-gene-fusions/overview-of-cancers-with-ntrk-gene-fusion/trk-inhibitors/bay-2731954-loxo-195/mechanism-of-action