高血压伴糖尿病，降压治疗如何选？
2023-02-06 网络 网络 发表于上海
引言：高血压和糖尿病均为心血管疾病的危险因素。高血压合并糖尿病时，患者的心血管风险更甚。那么，高血压合并糖尿病时有哪些危害？又该如何进行降压治疗？
糖尿病是高血压的常见共患病，会给患者带来哪些危害？
高血压和糖尿病均为心脑血管疾病、动脉粥样硬化的高危因素，约1/3的高血压患者合并糖尿病，近60%的糖尿病患者合并高血压。在总体人群中，有45.3%的患者二病共患1。通常来讲一个危险因素便可显著促进心脑血管疾病的发展，同时合并两个危险因素，尤其是当高血压与糖尿病恶性叠加时，对人体的危害往往1+1>2，可显著增加心血管事件和死亡风险，并可加速视网膜病变和肾脏病变的发生2。因此，对此类患者进行恰当的治疗尤为重要。
对于高血压伴糖尿病患者，该如何制定降压目标？
无论是高伴糖患者还是单纯的高血压患者，目前的降压治疗较之前强化。ACC2020年会上公布的PARAGON-HF实验证明，将射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的收缩压（SBP）降低到120-129mmHg时患者的事件发生率最低3。
从预防的角度来讲，我们担心将老年患者的血压降的过低会增加死亡风险。真实世界的大型研究数据显示，老年患者的血压与死亡风险呈U型关系4，即120-140mmHg为最佳的SBP区间。现在强化的治疗已不再是老年高血压患者的禁区。若SBP<130mmHg时，5年死亡率可降低15%。
近年来发表的相关指南（如AHA2017、2018ESC/ESH、中国指南）同样建议进行强化治疗，但推荐的强化力度不同。AHA指南建议推荐所有10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险>10%的患者均将血压控制在130/80mmHg以下5。中国指南则推荐普通患者的降压目标应<140/90mmHg，耐受性好及部分高危患者应<130/80mmHg6。此外，老年患者还应注意在降低SBP的同时舒张压不要降得过低。
因此，高伴糖患者应从高血压自身的防控来讲主要的防控目标和靶标。
对于高血压伴糖尿病患者，应如何进行药物降压治疗？
高伴糖患者容易发生心脑血管疾病，又容易出现如视网膜病变和糖尿病肾病，因此在选择药物治疗时既要保护大血管，又要保护微血管。总体而言降压治疗原则有两个：降压达标及平稳降压。
目前常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。由于ß受体阻滞剂容易影响血糖和血脂代谢，故不作为合并糖尿病患者的首选。
考虑到糖尿病是一种进展性疾病，高伴糖的患者发生糖尿病肾病、肾功能不全及微量蛋白的风险增加，可首选以A（ACEI/ARB）为基础的降压组合。然而ACEI或引发干咳，因此从保护肾脏的角度可以首选ARB类药物以降低副作用。从降低心脑血管事件、死亡率及微量蛋白尿风险的角度综合来看，ARB类药物中厄贝沙坦的作用或相对较强，对肾脏的保护作用亦较强，针对血压<160/100mmHg的高伴糖患者，可以作为首选起始用药。
《ADA糖尿病伴高血压诊治指南（2017年版）》指出：对于糖尿病伴高血压患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300 mg/g（A）或30–299 mg/g（B）的一线推荐药物是ACEI或ARB。而厄贝沙坦作为ARB中唯一具有2型糖尿病肾病适应症的药物，对于高伴糖患者更具肾保护获益。安博维作为厄贝沙坦经典药物，兼具降压与全程肾保护。
安博维®的降压疗效显著优于其他ARB，治疗8周后收缩压较基线值显著降低7。
另外一项真实世界研究显示，安博维®治疗降压达标率显著优于其他ARB8。
对于高伴糖患者，应如何进行综合管理？
高血压和糖尿病都可归为代谢综合征的范畴，糖耐量异常是此类患者的共同发病机制之一，因此高伴糖患者既要控制好血压也要控制好血糖，而且要改善胰岛素抵抗，以最终降低心血管疾病、肾脏疾病等的发生率，进而降低死亡率。
在临床实践中，可根据上述降压目标和药物组合进行血压控制；可选择二甲双胍、胰岛素、钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）抑制剂、人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等进行降糖治疗。对于高伴糖患者，临床医生不应将降压和降糖独立开来，而应从改善心脑血管预后的角度，改善其代谢综合征和胰岛素抵抗，以进行综合管理。除此之外，戒烟、运动、饮食控制等改善生活方式亦是高伴糖患者管理的重要措施6。
参考文献：
1.Song J, et al. J Hypertens. 2016 Aug; 34(8): 1648-53.
2.Parving HH, et al. Kidney Int. 2006 Jun; 69(11):2057-63.
3.Jonathan W. Cunningham, et al. JACC: Heart Failure, Available online 30 March 2020.
4.Sim JJ, Shi J, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug; 64(6): 588-97.
5.Whelton PK, et al. Hypertension. 2018 Jun; 71(6): e136-e139.
6.中国高血压防治指南修订委员会, et al. 中国心血管杂志. 2019; 24(1): 1-46.
7. Am J Hypertension.1998;11(4pt 1):445-453；Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142.
8. Clin Ther. 2011; 33(9):1190-203.
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