当对一种抗精神病药无效时怎么办？换用另一种药物是否会有效呢

作为精神科的临床医生经常会思考一个问题“如果患者对一种抗精神病药治疗没有反应该怎么办，尝试换用另一种药物是否会有效呢？” 虽然治疗指南长期以来一直规定，充分的药物治疗试验应至少持续4-8周，但在过去十年积累的证据表明，如果患者在治疗开始2周后没有表现出任何显著的临床改善，就算继续服用相同的抗精神病药大概率也不太可能有反应。我们面临的难题是这种情况下更换抗精神病药是否可能会有所帮助，或者说无论使用何种药物，这是否提示了早期非改善患者未来的预后不佳？ 

目前市面上的抗精神病药物作用机制各有不同，各自结合的受体不同，从理论上讲，对于一种抗精神病药物无效的患者改用另一种具有与第一种药物不同受体结合特征的药物可能是一种有效的办法，因为对一种作用机制没有反应的患者可能对另一种作用机制有反应。 为了印证猜想，研究者选择了D2和5-HT2A拮抗剂奥氮平以及选择性D2/D3和5-HT7拮抗剂氨磺必利作为患者之间切换的药物来进行研究。

研究者将327名精神分裂症急性加重住院的患者随机分配接受奥氮平（5-20mg/d）或氨磺必利（200-800mg/d）双盲治疗。治疗2周后，那些PANSS量表总分与开始时相比未降低至少25%的患者，将作为非改善者被重新随机双盲，一部分继续使用之前的药物治疗，另一部分则改用另一种抗精神病药物，两组均再继续接受6周的药物治疗，总计观察的治疗时间8周。结束时主要看两组之间症状缓解患者数量的差异。

结果表明用氨磺必利或奥氮平治疗2周后PANSS从基线降低不到25%的精神分裂症患者如果改用另一种药物，则更有可能在后续6周的抗精神病药物治疗结束后症状得到缓解。这一结果与最初使用什么药物无关，重要的是更换药物这一策略使这部分无效的患者获得了改善。但需注意研究者并不提倡在有明显指征的情况下推迟改用氯氮平来治疗难治性精神分裂症。况且，目前也没有更多的证据支持对初始治疗反应不佳的首发精神分裂症患者尝试这种换药策略。

对于难治性精神分裂症可以考虑优化药物治疗策略：首先要详细评估患者药物治疗史中每一种使用过的抗精神病药物剂量、时间、疗效和安全性。对于部分有效的患者可以尝试将药物剂量增大到能耐受的最大剂量，观察3个月，有效则进入维持治疗；高剂量治疗无效或有明显不良反应时，应该减少剂量或换药。换药优选选择氯氮平，meta分析显示氯氮平对难治性精神分裂症的疗效优于第一代抗精神病药物和奥氮平，其他抗精神病药物之间并无明显的疗效优势。氯氮平可以单独使用，或者合并其他抗精神病药物，如舒必利、氨磺必利、奥氮平等，但联合治疗的证据还不充分。

此外，难治性精神分裂症患者还可以辅以电休克治疗联合药物对阳性症状的疗效会更好。

所以大家也千万不能盲目换药。如果患者使用官方许可剂量范围上限的剂量进行为期2周的治疗后甚至没有得到最低限度的改善，此时可以考虑改用具有不同的作用机制的抗精神病药物。然而，由于这个研究仅有8周，且在治疗结束时才体现出明显的疗效优势，有很多地方待反复完善证实，因此还需要进行更长时间的研究。

参考文献

Heres S, Cordes J, Feyerabend S, et al. Changing the Antipsychotic in Early Nonimprovers to Amisulpride or Olanzapine: Randomized, Double-Blind Trial in Patients With Schizophrenia.SCHIZOPHRENIA BULL. 2022-07-20.