探索适合化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者治疗新模式

阿斯利康乳腺癌领导力论坛在海口召开。多位专家分享乳腺癌临床实践经验及国内外研究成果。一直以来，晚期乳腺癌难以治愈，但是一部分患者经过有效的治疗可以获得较长时间的生存，同时还能保证较好的生活质量。ASCO会议上，来自中山大学肿瘤防治中心的王树森教授作为PI曾汇报过FANCY研究的结果。FANCY研究持续跟踪显示，适合化疗HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一线化疗后氟维司群维持治疗，临床获益率达到76%，中位PFS为16.1个月，而若从化疗算起，中位PFS为19.5个月，最长PFS近60个月，患者的耐受性好，依从性高。特邀王树森教授聊聊FANCY研究，为大家解读相关数据，分享临床实践经验。

王树森教授，中山大学肿瘤防治中心内科乳腺病区主任.中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员，中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员，广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员，广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员，广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员'

王树森教授：在晚期乳腺癌患者中，HR+/HER2-分型的患者占较大比例，针对这部分患者，临床可以选择化疗、内分泌治疗，部分患者也可以选择靶向药物治疗。但是化疗、内分泌治疗、靶向治疗如何选择值得分析。整体而言，HR+/HER2-晚期乳腺癌患者优先选择内分泌治疗，这是由于内分泌治疗较化疗毒副反应更小，患者依从性更好。但临床工作中，部分患者需要考虑化疗，主要是肿瘤进展迅速、肿瘤负荷较大、症状比较明显的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，这部分患者为了在短期内控制肿瘤、缓解症状，一线常选择化疗。目前有研究显示一线化疗后的维持化疗可改善无进展生存甚至总生存。但是因为细胞毒药物相对严重的毒副反应影响了维持化疗的耐受性及患者依从性，限制了维持化疗在临床的广泛使用，相当一部分患者因为化疗的毒副反应不能耐受不愿意坚持维持化疗。而一线化疗获得缓解后增加内分泌治疗，可以进一步改善疗效，延长PFS甚至OS。而且内分泌维持治疗可以避免化疗早期耐药。相比维持化疗，内分泌治疗毒副反应低，患者耐受性与依从性更好，生活质量更佳。总体而言， HR+/HER2-晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗，但部分患者一线治疗需要化疗获得缓解后再进行内分泌治疗维持，能够提高患者依从性，提高患者生活质量。

王树森教授：对于激素受体阳性的乳腺癌患者，无论是早期乳腺癌的辅助治疗，还是晚期乳腺癌的姑息治疗或者后期多线治疗，HR+乳腺癌内分泌治疗都应该进行尝试。对于部分接受化疗的患者，化疗后的维持治疗可能出现较大的毒副反应，因此内分泌治疗是非常好的选择。2011年已开始相关设计，基于当时的研究背景，既往HR+/HER2-相关维持治疗的数据有限，有用其它药物进行维持治疗，但毒副反应较大。部分回顾性数据分析显示，芳香化酶抑制剂维持治疗可以改善PFS。0020/0021研究合并分析证实TAM治疗失败后的绝经后晚期乳腺癌使用AI与氟维司群250mg疗效相当，中位TTP时间分别为4.1个月和5.5个月。而CONFIRM研究显示氟维司群500mg疗效优于250mg，中位PFS分别为6.5个月和5.5个月。基于这些临床试验结果，进行了FIRST临床试验，雌激素受体阳性绝经后晚期乳腺癌患者随机给与氟维司群500mg或AI一线治疗至疾病进展，结果显示氟维司群组较AI组显着延长PFS 10.3个月；而且氟维司群组总生存期获益长达54.1个月，优于AI组的48.4个月。这么多研究都显示，氟维司群用于维持治疗有可能优于芳香化酶抑制剂。选择氟维司群也是基于氟维司群独特且与众不同的作用机制，因为氟维司群与他莫昔芬或AI不同，完全抑制了雌激素受体信号传导通路，考虑氟维司群能够带来持续的肿瘤缓解率，且能延缓耐药的产生（图1），因此设计了FANCY研究，使用氟维司群进行后续维持治疗。

FANCY研究是一个II期单臂研究，选择在一线化疗取得CR/PR/SD的HR+／HER2-的晚期乳腺癌患者，采用氟维司群500mg作为内分泌维持治疗（图2）。试验设计时采用了Simon’s二阶段极小极大化试验设计。第一阶段，入组24例患者，若只出现≤7例临床获益（CR/PR/SD≥24w），则不再继续进行第二阶段；否则（≥8例临床获益）将继续入组（第2阶段）34例，实际入组患者共计58例。FANCY研究的主要研究终点为临床获益率（CBR），次要研究终点为无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）、药物安全性。去年ASCO会议报告时，CBR为76%（图3），维持治疗的中位PFS为16.1个月（图4），如果从化疗开始算起，则mPFS为19.5个月（图5）。研究中还发现，在一线化疗结束后，采用氟维司群维持治疗，还有14%的患者可以获得肿瘤的进一步缓解。综合看来，氟维司群是适合化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一线化疗后内分泌维持治疗的合理选择，并且能在一线化疗后进一步延长PFS。

王树森教授：虽然在去年ASCO大会已经分享过FANCY研究结果，但是研究患者仍持续随访中，根据统计，目前仍有7例患者继续进行氟维司群的维持治疗，使用时间最长的患者已经接近5年，即60个月。这7例持续跟踪患者中最短的PFS也达到40个月。相当多比例的患者仍在使用氟维司群维持治疗。数据显示，HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一线化疗后使用氟维司群维持治疗，可以控制肿瘤，提高患者生活质量，且能维持较长时间的PFS。

FANCY研究对临床实践的提示：适合化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一线化疗后氟维司群维持治疗，明显提高PFS，患者耐受性更好，临床获益最大化。

王树森教授：首先，相对于化疗，内分泌治疗毒副反应更轻，患者耐受性更好，生活质量更高；其次，化疗周期结束后，转换不同作用机制的药物剂型维持治疗，有提高疗效的可能。FANCY研究也提示适合化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者化疗达到CR/PR/SD后，使用氟维司群维持治疗，肿瘤进一步缓解、控制，疗效进一步提高；再次，从耐药角度考虑，化疗6-8个周期，已经耐药出现节点，此时更换不同作用机制的药物，可能延缓耐药的出现。临床实践中适合化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者一线化疗后选择氟维司群维持治疗，PFS明显提高，患者耐受性更好，临床获益最大化。