J CLIN MONIT COMPUT：目标导向治疗：要及早实施并个体化！
2018-06-01 杨梅 重症医学
连续或持续评估血流动力学变量（即血流动力学监测）可以帮助我们评估心血管的动力学变化，推荐用于围手术期或重症监护病房血流动力学不稳定的高危患者。旨在实现血流动力学变量具体目标值的治疗被称为“目标导向治疗（GDT）”。GDT能否改善预后，关键在于不间断的科学评价和讨论。因此， Cronhjort 及其同事有关程序化GDT对成年危重患者病死率影响的系统回顾和meta分析值得称道。作者分析了13个在重症监
连续或持续评估血流动力学变量（即血流动力学监测）可以帮助我们评估心血管的动力学变化，推荐用于围手术期或重症监护病房血流动力学不稳定的高危患者。旨在实现血流动力学变量具体目标值的治疗被称为“目标导向治疗（GDT）”。GDT能否改善预后，关键在于不间断的科学评价和讨论。因此， Cronhjort 及其同事有关程序化GDT对成年危重患者病死率影响的系统回顾和meta分析值得称道。作者分析了13个在重症监护病房（ICU）和急诊科接受治疗或进行“相应级别护理”患者的临床随机非盲试验，其中只有6个试验是误差风险较低的高品质试验。根据meta分析的要求，将研究中无任何结构化血流动力学干预的标准治疗（包括监测中心静脉压）定义为对照组。作者表示，全因死亡率与GDT并无临床相关，也不因实施GDT而有统计学上的显著降低。
为了探索不同临床情况下应用GDT的规律，系统回顾和meta分析
进一步讨论了以下几个方面：
1.及早实施 本系统回顾和meta分析调查的是存在脓毒血症、创伤、烧伤或实施高风险手术等非常不同质的患者人群。这样的异质性可能会限制汇总数据的有效性。作者的排除标准为 “手术前或手术室内”（即在全身麻醉或手术创伤之前或期间）ICU患者开始GDT的研究。因此，所有入选研究的共同点是GDT的启动都很晚，即都开始于在“首次打击”（手术创伤或急性疾病发作）发生后。但有效的GDT关键在于早期干预。我们应把GDT作为避免器官功能障碍的预防措施，而不是发生器官衰竭后的补救策略（图1）。在这方面，有更好的证据表明与非手术ICU患者相比，GDT对手术患者的预后有益。
2.个体化 纳入系统回顾和meta分析的研究不仅患者人群和导致患者进入ICU治疗的潜在疾病存在异质性，研究组使用的血流动力学目标（心输出量、每搏量、每搏变异度、氧输送、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度等）也存在异质性。从生理学角度讲，对存在不同“ICU综合征”的患者人群使用这样存在差异的复苏目标进行对照研究可能存在问题。与肿瘤学研究类似，系统回顾和meta分析要调查的并不是“化学疗法”（任何化疗药物的应用）能否治疗白血病、骨肉瘤、胃肠癌、肺癌及恶性胶质瘤等存在异质性患者人群的“癌症”。同样，什么是GDT最恰当的复苏目标取决于应用它的患者人群。例如，对于早期感染性休克且中心静脉血氧饱和度高的患者，把70%的中心静脉血氧饱和度作为复苏目标的干预可能不会使患者获益。再如，心输出量作为腹部大手术患者的目标变量可能会优于总是存在（非生理性）高心输出量的分布性休克患者。因此，对于我们要治疗的具体患者人群，首先要考虑引起心脏循环功能障碍的病理生理改变，然后要明确想要监测/控制的血流动力学变量，以及这些变量的目标值。
只有GDT方法才能等同于指导液体和血管活性药物管理的流程。这在以前已经多次讨论，但不可能有公认的“万能治疗流程”。因为将每个患者的“个体化血流动力学治疗”和“程序化护理”这两个乍看起来自相矛盾的概念相结合存在着挑战。我们早就讲过，虽然不能保证程序的应用是最佳方案，但为了使治疗合理化，在某种程度上似乎有必要实施程序化的血流动力学治疗。我们应利用多模式的血流动力学治疗流程和适应临床表现及个体患者的目标来建立“个体化”和“程序化”之间的共生关系，从而实施“个体化的GDT” （图1）。
3.使用正确的工具 GDT治疗能否成功，也取决于血流动力学监测技术对相应变量进行精确测量或（至少是）在治疗反应中追踪这些变量变化方向的能力。但这并不是GDT本身的问题，而是一个技术问题，需要通过可靠的有效性研究恰当地应用现有统计学方法进行处理。哪种血流动力学监测技术最恰当，取决于它应用的具体临床环境和目标血流动力学变量。
4. 选择恰当的终点 最后同样重要的是，对于某一终点的评估（如病死率）来说，任何干预的效果都取决于这个结果多久发生一次。随着时间的推移，由于危重患者的治疗已经从多个方面得到改善，使ICU病死率显著减少，因此要证明单一干预措施对病死率的影响越来越困难。为此，在病死率较低的情况下（如择期手术后），将其他结局如术后并发症、住院时间及费用以及机能恢复等作为终点更为恰当。
总之，应及早实施GDT，最好是将其作为ICU手术患者避免术后并发症或器官衰竭的一项预防措施。最后，GDT及其目标变量必须根据具体的临床情况加以裁剪并适应于个体患者，从而做到“个体化的GDT”。
原文出处：
Bernd Saugel，et al.Goal-directed therapy: hit early and personalize!Journal of Clinical Monitoring and Computing.June 2018, Volume 32, Issue 3, pp 375–377
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#个体化#
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好文献学习了
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