病例分享(2022.8.1):右肺尖实性占位会是啥?考虑良性仍应开刀吗?

2022-08-12 叶建明 叶建明说结节

病例分享,右肺尖实性占位。

(文中含手术标本展示,为呼应文章科普内容之用,请谨慎点击阅读)

杭州的某A,女性,今年63岁,于今年2月份时检查发现右肺占位,是实性的。这次于7月份慕名来找我院首席专家马胜林教授就诊咨询。马教授仔细看了她之前的CT片,并让她做了复查,发现病灶没有明显进展,边缘很光滑,考虑是良性病变,他说很大可能是硬化性血管瘤。我们来瞧瞧她的图像:

右肺尖占位,实性,密度高,边缘较光滑

与周围组织似乎没有明显粘连或侵犯

表面非常光滑,没有任何分叶、毛刺

与纵隔侧紧贴,但没有明显牵拉影响

绿色箭头示与纵隔侧贴近而无牵拉或侵犯

整体非常光滑

圆形,光滑,无毛刺,无分叶

表面光滑

以上诸图均示病灶圆形、边缘光滑无分叶毛刺或对周围结构的牵拉、侵犯

上图边缘显糊,是因为病灶边缘部分的关系

病灶下缘情况

纵隔窗病灶位于肺尖部,与胸顶结构很近,是否有对锁骨下动脉或臂丛神经以及第一肋等结构有影响不太清楚

以上诸图示病灶光滑、圆形、密度较为均匀,未见坏死区域,也没有钙化

影像印象:

右上叶实性占位,考虑良性病变。错构瘤是不太像的,因为没有钙化,也没有脂肪密度的成分,而且错构瘤这么大的少见,表面往往还会稍有不平;硬化性血管瘤是要考虑的,因为表面很光滑,内部密度也较匀,没有恶性特征;我个人本来认为神经内分泌肿瘤也有可能的,因为之前碰到过有些神经内分泌癌,可以长得非常缓慢,恶性程度低,或为交界性肿瘤。但类癌容易在肺门部,中央型多见,吸烟者多见。从临床角度来看,这样的病灶虽然良性可能性大,但一来病灶不小,二来位于肺尖,进展增大容易压迫附近重要结构,三来不手术难以明确最终病理结果。而若手术,确实良性时,单孔楔形切除就能解决所有问题,对机体的影响也不大。当然若万一交界性或恶性肿瘤,更是应该手术切除的。所以权衡利弊来说,还是手术切除为妥。

进一步检查:

术前为了明确病灶有没有影响胸廓入口处的重要结构,我们还是为其申请了MRI检查,结果如下:

可见病灶边界是清的,对周围结构没有明显的破坏或侵犯。也就是说能楔形切除的概率非常大。

最后结果:

我们为其安排了单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术,术中发现全胸膜腔广泛粘连,胸顶部尤为致密,解剖分离时要异常小心谨慎,因为稍有不慎即可能伤及胸廓入口处的血管或神经,而术中真若损伤,这个位置补救非常困难,异常凶险。好在最后平安顺利完成手术,下面是标本情况:

病灶圆形,边界清

剖面观

病理结果考虑硬化性肺细胞瘤(也就是以往说的硬化性血管瘤),与马胜林教授术前的判断一字不差。术后我问马教授,是凭什么判定这个病灶是硬化性血管瘤,而非考虑神经内分泌肿瘤或其他良性肿瘤。他说了三个字,那是我辈难以企及的:凭感觉!

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