JAMA Neurology: 脑出血后，哪种癫痫预防方式更好？

急性症状性癫痫发作（早期癫痫发作，卒中后≤7天）是自发性脑内出血（sICH）的一个常见并发症。在成年患者中，早期癫痫发作的估计风险在10%至19%之间。早期癫痫发作与较差的神经系统结果有关，包括无诱因癫痫发作（晚期癫痫发作，卒中后>7天）和癫痫。

在sICH后预防癫痫发作的情况下，指南的建议和目前的临床实践是不一致的，也许部分原因是缺乏高质量的临床试验。

虽然潜在的安全问题促使人们建议不要使用抗癫痫药物作为主要的预防措施，但文献表明大约40%的美国sICH患者在癫痫发展之前接受了预防性的静脉注射药物。

因为癫痫发作风险是决定哪些患者群体可能从不同的预防策略中获益最多的关键因素，预测早期（如2HELPS2Bscore）和晚期癫痫发作风险的有效工具可以帮助医生做出治疗决定。然而，没有临床试验或前瞻性研究评估了sICH后各种策略的净收益。

因此，藉此哈佛大学麻省总院的Felipe J. S. Jone等人， 使用模拟决策分析（ simulation model and decision analysis），结合目前的知识，根据治疗的类型（主要与次要预防），事件的时间（早期与晚期发作）和治疗的持续时间（1周[短期]与无限期[长期]治疗），评估与4种治疗策略相关的权衡。

这些策略包括：
（1）早期发作后保守的短期二级预防和晚期发作后的长期治疗；
（2）早期发作后适度的长期二级预防或晚期发作后的长期二级治疗；
（3）积极的长期一级预防
（4）低风险患者（2HELPS2B风险评分）早期发作后风险指导下的短期二级预防，高风险患者的短期一级预防，以及晚期发作后长期二级治疗。

旨在探究哪种方案与最大的净效益有关，以预期质量调整生命年（QALYs）来衡量。

该决策分析使用模型模拟了以下4种常见情况。
(1）一名60岁的男性，早期（中风后≤7天）（10%）和晚期（3.6%或9.8%）癫痫发作风险低，短期（9%）和长期（30%）药物不良反应（ADR）风险一般；

（2）一名80岁的女性，早期（10%）和晚期（3.6%或9。 8%）癫痫发作和高短期（24%）和长期（80%）ADR风险；

（3）一名55岁男性，早期（19%）和晚期（34.8%或46.2%）癫痫发作的高风险和低短期（9%）和长期（30%）ADR风险；

（4）一名45岁女性，早期（19%）和晚期（34.8%或46.2%）发作的高风险和高短期（18%）和长期（60%）ADR风险。

干预措施：包括以下4种抗癫痫药物策略。
(1)保守型，包括短期(7天)次级早期癫痫预防和晚期发作后的长期治疗；
(2)温和型，包括长期次级早期癫痫预防或晚期发作治疗；
(3)激进型，包括长期初级预防。
(4)风险指导型，包括在低风险患者中进行短期二级早期癫痫预防（2HELPS2B评分，0），在高风险患者中进行短期一级预防（2HELPS2B评分，≥1），以及对晚期癫痫发作进行长期二级治疗。

主要临床结局：质量调整后的生命年（QALYs）。

他们发现：

对于情景1，风险指导策略（8.13 QALYs）比保守（8.08 QALYs）、适度（8.07 QALYs）和积极（7.88 QALYs）策略更受欢迎。

对于情景2，保守策略（2.18 QALYs）比风险指导（2.17 QALYs）、适度（2.09 QALYs）和激进（1.15 QALYs）策略更受欢迎。

对于情景3，积极的策略（9.21 QALYs）比风险指导的（8.98 QALYs）、温和的（8.93 QALYs）和保守的（8.77 QALYs）策略更受欢迎。

对于情景4，风险指导策略（11.53 QALYs）比保守（11.23 QALYs）、适度（10.93 QALYs）和激进（8.08 QALYs）策略更受欢迎。

敏感性分析表明，在大多数情况下，短期策略（保守和风险指导）是首选，在大多数情况下，风险指导策略的表现与替代策略相当或更好。

这个决策分析模型表明，短期（7天）的预防措施在sICH后的长期治疗中占优势。对于所有sICH后的患者，应考虑使用2HELPS2B评分来指导启动短期初级或次级早期癫痫预防（short-term primary vs secondary early-seizure prophylaxis）的临床决策。

原文出处：

Jones FJS, Sanches PR, Smith JR, et al. Seizure Prophylaxis After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. Published online July 26, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2249