病例讨论：低EF值心衰患者胆囊切除术的麻醉管理

介绍一下， 怎样告知病人及家属麻醉方法及相关风险和签署《麻醉知情同意书》

麻醉的主要任务：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件

外科大夫已经讲过不做手术的风险是什么，

根据病情特点、手术性质和要求选择全身麻醉，讲解麻醉流程

麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害

围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息

全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟

术中行动脉、中心静脉穿刺有可能会损伤周围血管、神经

术后继续ICU重症监护治疗

对于这个病人，围术期心梗脑梗风险很大，最大的风险围术期恶性心律失常，心跳骤停、猝死，我们采取的抢救措施有除颤、心肺复苏、IABP、ecmo,包括终末期心脏移植，人工心脏

怎样与外科手术大夫进行沟通：手术方式、手术风险、麻醉风险、手术中可能出现的问题及解决方法

症状性胆囊结石优先选择胆囊切除术，手术方式可优先选择腹腔镜胆囊切除术（创伤小、恢复快、痛苦小、术中损伤小，术后出现肠粘连、肠梗阻的几率较小，患者糖尿病，外科大夫建议选择腔镜手术

手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹

此病人——心脑血管意外

心梗病史、不稳定性心绞痛——围术期再发心梗——密切检测生命体征，维持循环稳定，术中血压应维持在术前平静血压基线水平至基线血压120%范围内——扩冠

心律失常——恶性心律失常——识别心律失常（病因分析、处理）

心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关。在排除上述原因后可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗

术中出现室性早搏，首先排除引起心肌缺血的各种原因，优化心肌氧供需平衡指标；若无改善可考虑经静脉给予利多卡因，如果仍然无效，可静脉给予胺碘酮治疗

恶性心律失常——复律、病因治疗、去除诱因

心衰——实施目标导向液体管理，维持较慢HR（基线心率±20%）以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）

脑梗病史——使用麻醉镇静深度监测、无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略——围术期血压应维持在基线水平至基线水平120%以内，实施目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物处理

这样腔镜手术对病人心血管的作用和影响特点

气腹压在10mmHg时可压迫内脏小静脉，致使腹腔脏器（肝、肾、胃、脾等）贮血量减少，静脉回流量增多，中心静脉压升高，表明下腔静脉与内脏血管受压；当气腹压上升为15mmHg时，回心血量减少，心排血量降低；若气腹压达到20mmHg以上，其回血量明显减少，心排血量则显著下降。此外，气腹压增高还可通过迷走神经反射引起心率减慢，，探查胆囊胆心反射，严重者可发生心脏停搏

这样腔镜手术对病人的代谢的影响

由于气腹压力增高，持续时间较长，可促进CO2向腹膜内渗透并吸收，腹腔压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多，机体CO2蓄积可引起酸中毒，严重者导致心律失常。对于老年、肥胖和伴有阻塞性呼吸功能障碍病人，则影响更为显著。血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升高，腹腔压力增高合并高碳酸血症可兴奋交感神经，会导致血压升高、心肌耗氧增加，可诱发心律失常,高IAP直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾脏血流减少、肾小球滤过率减少、肾小球阻力增高、尿量减少

这样腔镜手术对呼吸和通气控制的影响和管理

①随气腹压力增高，可压迫膈肌向胸腔内移位，引起肺泡无效腔量增多、功能残气量（FRC）降低、肺容量减少、胸肺顺应性下降、呼吸道内压上升、呼吸道阻力增高，从而容易导致机体低氧和高碳酸血症的发生。因此，腹腔镜手术病人选择气管内插管全身麻醉才安全。

②若全麻病人气管内插管稍深，加之膈肌向胸腔移位，造成气管长度相对缩短，容易造成气管导管尖端接触隆突或进入一侧支气管，从而容易引起意外性单肺通气，应予以警惕。

这样腔镜手术治疗效果与开放手术相比

创伤小、恢复快、痛苦小、术中损伤小，术后出现肠粘连、肠梗阻的几率较小

诱导药物的选择和怎样进行诱导的

舒芬太尼15ug+依托咪酯 4mg+丙泊酚40mg+罗库溴铵100mg 滴定法诱导 根据血压心率给与血管活性药物艾司洛尔30mg+乌拉地尔10mg（收缩压当时150mmhg）

麻醉维持的药物选择，为什么

静吸复合麻醉 根据麻醉深度和循环调整

七氟醚     1%~2%

瑞芬太尼 0.1-0.15 μg /kg.min

丙泊酚     1~3mg/kg.h

手术中发生了一些惊心动魄的事件，和你的思路，处理方法，以及转归

患者术中室颤，根据ECG、动脉血压、ETCO2判断患者出现心跳骤停

呼叫上级大夫，非紧急手术步骤时立即停止手术，若为紧急手术步骤，立即止血，湿纱棉保护手术伤口，立即开始心肺复苏

嘱巡回护士取除颤仪，除颤，立即胸外按压2分钟，若仍为室颤，继续除颤+肾上腺素+阿托品静推，若恢复自主循环，继续心跳骤停复苏后处理；若无恢复自主循环的征兆，继续CPR.

谈谈手术中是怎样进行机械通气的？是主要以PaO2或 ETCO2的参数？

体重6~8 ml/kg的低潮气量+中度呼气末正压（PEEP）5cmH2O～8cmH2O策略；每小时给予连续3~5次的手控膨肺， ETCO2的参数

呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP):在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力,1、呼气末正压的顶托作用，可以使呼气末小呼吸道开放，有利于二氧化碳排出；2、呼气末肺泡膨胀，导致功能残气量增加，有利于氧合，ARDS、COPD、肺水肿、胸上腹部手术预防肺不张。

PEEP回心血量会下降,减轻心衰症状

手术中血糖的监测和管理

血气+末梢血糖检测 控制围术期血糖浓度6~10.0 mmol/L，监测血糖血钾、ph.

手术中是怎样进行脑保护，怎样能早期监测脑梗，可能发生的脑功能障碍？

使用麻醉镇静深度监测、无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略——围术期血压应维持在基线水平至基线水平120%以内，实施目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物处理（医保限制，未应用）

局部脑氧饱和度（rSO2）监测主要采用近红外线光谱（Near-infrared Spectroscopy，NIRS）技术，其可提供无创、在体、实时的组织氧合监测。在区域组织氧合检测到的近红外光谱变化可以反映氧供需之间的动态平衡。反映的是脑氧供和脑氧耗平衡后的结果。健康老年人的rScO2正常值为63%（+/-8）。低rScO2定义为低于基线值的80%或绝对值＜50%。麻醉科医师通过围术期各项优化措施，应使患者的rScO2维持在基础值的80%范围内、或维持绝对值＞50%。

脑梗复发高风险患者

这个病人手术后发生瞻妄的可能性是多少？你们用了什么方法来预防？

术后第一天及以后1周内发生的谵妄称为术后谵妄

谵妄高危个体识别：（1）65岁以上；（2）轻度认知功能障碍或痴呆，若认知障碍不肯定，需用标准化的评估手段进行认知功能评价；（3）新发髋部骨折；（4）重症疾病。

避免使用增加谵妄风险的药物：应尽可能避免使用抗胆碱能药物。

静脉泵注右美托咪定可以降低谵妄发生率和改善患者预后

维持较浅镇静，避免血压、血糖和体温波动，维持BIS50~60

完善的镇痛可减少谵妄的发生，建议采用神经组织、非甾体类抗炎药物等多模式镇痛，减少阿片类药物使用剂量

失血10 毫什，补液1100毫什！糖尿病和肝功能不全的病人能代谢乳酸吗？为什么用胶体液，特别是心衰的病人？

应该是失血100ML，2个多小时胆囊手术常规失血量200左右，与外科医师商量100

补液术中700ml左右，胶体未输完带走

此类腔镜手术补液量3~5ml/kg.h，

乳酸钠林格是一种等张静脉注射液，乳酸钠+氯化钾+氯化钙，电解质与血浆相似，乳酸林格氏液乳酸盐含量为28mmol/L，明显高于血浆

乳酸产生于脑、肌肉、红细胞，由肝脏代谢经肾脏排出，糖尿病病人及肝功能不全病人乳酸清除不足，大量输注时，乳酸含量增高，在危重病预后判断上，乳酸有很大意义

胶体液输注后增加血液渗透压，使组织间隙液体或组织液进入血管，间接增加血容量。加重心衰。

手术中体位的改变对血流动力学有影响吗？治疗方法？

头胸部处于高位，该体位可减少回心血量，从而容易出现低血压。应用血管活性药物，适当补充液体。

这个病人手术中MAP的维持水平是多少，为什么？

88~100mmhg

器官的灌流量与每时刻流过的血流量有关，而流过的血流量与每时刻的动脉压和阻力有关。因此心动周期内每时刻的动脉压可以用来反映心脏功能和外周阻力，以评估器官灌流量。收缩压、舒张压与平均动脉压是点与面的关系。收缩压和舒张压仅仅是曲线上的最高点和最低点，而平均动脉压考虑了每个点的高低

围术期心肌缺血的主要机制是供氧-供需失衡，预防缺血事件高风险患者心肌缺血的主要目标是，通过适当的冠脉灌注压力维持适当的心肌供氧，并最大程度地减少心肌需氧量。非心脏手术期间应避免收缩压<100 mmHg和平均动脉压<60-70 mmHg

手术中有一段时间>30分钟血压是100-110/50-60，为什么？

头高位，回心血量减少

手术结束时带ETT去ICU的原因？

原计划手术时间短，患者稳定情况下布瑞廷拮抗拔管送ICU，手术时长超预期，手术结束仍应用血管活性药物，故带气管导管入ICU

拔管指征：TOF＞1，血流动力学稳定，此病人手术时间长，手术结束时仍泵注0.1ug/kg.min去甲肾上腺素，外科医生要求去ICU，普通病房对这种高危病人识别力和处理不够。

常见心脏并发症的表现有哪些

心梗 心律失常 心衰 心源性休克 室颤 心跳骤停

这个病人心脏并发症的机会高还是低？特点是什么和诊断方法

高，心电监护

ASA4级，围手术期死亡率7.80%-23.0%

NYHA分级VI级，Goldman 心脏风险指数22分3级，心脏并发症发生率14%，死亡率＞2%，RCRI5个危险因素（心源性猝死率＞5%）

 心梗病史、不稳定性心绞痛——围术期再发心梗——密切检测生命体征，维持循环稳定，术中血压应维持在术前平静血压基线水平至基线血压120%范围内——扩冠

心律失常——恶性心律失常——识别心律失常（病因分析、处理）

心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关。在排除上述原因后可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗

术中出现室性早搏，首先排除引起心肌缺血的各种原因，优化心肌氧供需平衡指标；若无改善可考虑经静脉给予利多卡因，如果仍然无效，可静脉给予胺碘酮治疗

恶性心律失常——复律、病因治疗、去除诱因

心衰——实施目标导向液体管理，维持较慢HR（基线心率±20%）以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）

描述这个病人手术中病人的心率和心律？需要麻醉介入吗，为什么？

心率80~100次/min,窦性心律，有室早和房早，插管前较多，6次/分，插管后平稳后有个别的早搏心率

麻醉未介入，术前即有早搏状态，手术开始后早搏量很少，未处理，维持术前状态

TEE将会怎样帮助心脏功能状态的监测？

观察左室、区域性室壁运动异常从而早期识别监测心肌缺血

观察瓣膜结构和功能

观察容量状态

手术中血流动力学的改变，治疗原则是什么？

血流从心脏流向组织的过程主要受两个方面的因素影响 : (1) 心输出量过低 , 血流量不足 , 不能满足组织代谢的需要 ; (2) 尽管心输出量足够 , 但灌注压太低 , 导致分布到代谢活跃的组织中的血流不够。 因此 , 组织有效血流量不足不仅取决于心输出量 , 而且取决于灌注压力 。 心输出量受到心脏前、 后负荷与心肌收缩力等因素的影响 , 通常被描述为心脏的 “泵功能”。 灌注压力除受到心输出量的影响外 , 也受到血管张力的影响 。 血管收缩舒张的程度不仅影响着血流的压力 , 而且调节着血流的分布。 从而 , 心输出量与外周血管张力之间需要一定的平衡调节。 从动力学的意义上是一种流量与压力的平衡。 这种平衡构成了保证组织灌注的基础。

维持循环的关键就是：增加冠脉血供，减少心肌氧耗

1、冠脉血供来自舒张期，因此，舒张时间越长，舒张压力越大，冠脉血供越好

2、心脏不能胀，心脏太胀，压迫冠脉，减少冠脉血供

3、心脏要尽量的空，血容量也要尽量的小，这样心脏的负荷才能小，心脏做功才小，心肌氧耗才低

总的原则为：1、心跳不能快2、心脏不能胀3、血压不能低

腔镜胆囊手术引起的疼痛的特点

文献报道70%~80%的腹腔镜胆囊切除术患者在术后 24 h 内仍有中到重度疼痛

腹腔镜胆囊切除术引起额疼痛有三种类型：肩部疼痛、上腹部疼痛以及切口处疼痛

肩部疼痛发生率为30 %～50 %，肩部疼痛多发生在右肩，少数发生在双肩，单独发生在左肩者较少；术后24小时内肩部疼痛的症状较轻，24 小时后症状逐渐加重，持续2-3 天后逐渐消失。肩部疼痛是由多种原因引起的，包括以下几个方面。

① CO2气腹时CO2反应生成的碳酸刺激膈神经，膈神经在酸性物质刺激下导致肩部放射性疼痛。② CO2气腹的压力对膈神经的牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激，致肩部放射性疼痛。③腹腔内残余CO2刺激膈神经，残余CO2气体与水反应生成碳酸，膈神经在酸性物质刺激下导致肩部放射性疼痛，并且残余的CO2气体量越大，术后肩部疼痛越明显。④干燥低温的CO2气腹导致细胞损伤。研究发现，加温加湿的CO2气腹组的术后疼痛轻于常规组，其可能原因是炎性细胞因子的分泌明显减少，从而缩短了炎症持续时间，使其对痛觉的感知降低。

上腹部疼痛的常见原因包括如下几个方面。

 ①术中热灼伤。电凝刀或超声刀切割组织时汽化的高温气体导致上腹部的组织浆膜面损伤，术后易造成术区的粘连，可造成患者术后出现上腹部疼痛。②术中胆囊破裂，胆汁、结石外溢，引起手术区域的化学性刺激。③胆囊管残留过长，并有少许泥沙样或细小结石残留，最终形成残余胆囊而引起术后疼痛。④术后胆瘘导致局限性腹膜炎而引起上腹部疼痛，常见于夹闭胆囊管不全、胆囊管残端生物夹脱落及胆囊管残端坏死。⑤术前存在胆囊之外的原发病，如胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、心绞痛、胰腺炎等疾病。主要因术前询问病史及术前检查疏漏造成。⑥胆囊切除术后综合征（PCS）。正常情况下，Oddi 括约肌与胆囊有协调作用，然而在胆囊切除术后，Oddi 括约肌功能发生障碍，其是导致PCS 的主要原因。因此，提高对胆总管结石的术前诊断率，充分了解胆道病理改变，才可能减少PCS 的发生。

切口处疼痛的主要原因是腹壁穿刺锥（Trocar） 穿刺时造成腹壁组织损伤。腹腔镜胆囊切除术 常采用三孔法或单孔法。若采用三孔法，则剑突下的切口疼痛明显，其被认为与腹直肌损伤和胆囊结石取出时对切口造成的创伤有关；采用单孔时，脐部切口疼痛明显。有患者持续出现右肋缘下疼痛，则是因为右肋缘下套管挤压肋骨所致。此外，切口处疼痛还与器械浸泡液有关。

椎旁神经和T8竖脊肌神经阻滞区域和镇痛效果，国内常用于胆囊腔镜手术？

我们科临床经验

胆囊产生疼痛的阶段T6-10：交感（T4-10脊髓节段）、副交感、膈神经

椎旁神经阻滞:是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果，胸段椎旁间隙PVS: 胸椎旁间隙其横截面近似三角形，为肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为壁胸膜和胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧。椎旁间隙向外与肋间隙相通，向内与椎管腔相通，向上向下与邻近节段椎旁间隙相通。椎旁间隙内含丰富的脂肪组织，其内有肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交通支和交感链由于胸椎椎旁神经阻滞的位点在神经开始发出分支的位置，所以可同时阻滞前侧分支和后侧分支，以及各节段椎旁间隙并非一个密闭的腔隙，注射至该间隙的药物不仅可阻滞相应水平的椎旁神经，如果注射容量足够大，药液扩散至邻近的胸椎椎旁神经及硬膜外腔。可以阻滞交感神经，故其不仅可以抑制切口痛还可以抑制内脏痛

竖脊肌位于斜方肌和大菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部:外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行，进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部皮支。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，最先走行于肋间内膜深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支。ESPB可以直接阻滞脊神经的背侧支，并通过间接扩散进入椎旁间隙、对脊神经腹侧支、交通支产生阻滞作用

手术诱导和维持多用了苏酚肽和瑞酚肽，用了多少右美？

神经阻滞前羟考酮3mg

诱导时舒芬太尼15ug,手术快结束时各追加舒芬太尼5ug

瑞芬太尼 0.1-0.15 μg /kg.min泵注共计0.9mg

右美托嘧啶50ug/h泵注40min，共计30ug

创伤性刺激和疼痛感知是一回事吗？

创伤性刺激是否是伤害性刺激？

(1) 麻醉药物对大脑的神经毒性作用；(2)麻醉、外科失血、缺血再灌注损伤导致脏器缺血缺氧性损伤；(3)外科创伤以及脏器血流低灌注、缺血再灌注继发的炎性反应均会导致全身脏器的炎性损伤；(4)未能有效阻断围术期疼痛性伤害刺激对脏器的应激性损伤；(5)围术期全身体液平衡紊乱也可导致脏器的功能异常

感知疼痛是由一类进化上高度保守的系统所实现的。通过外周伤痛感觉神经元所传递的伤痛信号，同样可以感知病原体和肿瘤细胞这样的宿主损伤，从而激活应激反应和免疫应答，诱发疼痛、瘙痒等感知现象

(2) 全麻病人意识消失后，没有疼痛感知，只有伤害性刺激

什么是PCIA？

静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenousanalgesia,PCIA)

舒芬100ug+羟考酮10mg+右美100ug，真的给了这个病人这么些镇痛药？

舒芬100ug+羟考酮10mg+右美100ug+0.9ml生理盐水96ml

持续2ml/h,单次量2ml,间隔时间15min，极限量10ml/h

2ug舒芬太尼+0.2mg羟考酮+2ug右美托嘧啶/h

a. 是本来就不打算气管拔管

b. 还是因为病人仍然用血管活性药物

c. 其他

外科医生要求去ICU，考虑到接下来还有手术

原计划手术时间短，患者稳定情况下布瑞廷拮抗拔管送ICU，手术时长超预期，手术结束仍应用血管活性药物，故带气管导管入ICU

是怎样发现病人在运送过程中发生了心跳骤停

送至ICU过床途中，监护发现

转运过程中有提携式监护仪包括ECG？

指脉氧饱和度 有创动脉压 心电图

是什么样的心律失常需要电除颤？取除颤仪用了多少时间？

（一）非同步直流电转复适应症(紧急适应症)

心室颤动、心室扑动、无脉性室速

（二）同步直流电复律适应症(选择适应症)

心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速

电复律/除颤的禁忌症

①洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的阈值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。

②严重低血钾：可使室颤阈值降低。

③房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。

④病态窦房结综合征。

⑤近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。

⑥已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。

该患者室颤，床旁除颤仪，30s

心外按压是在什么时候开始的？与除颤治疗之间间隔多少时间？怎样评估心外按压 的有效性？

第一次除颤后立即开始心外按压。

舒张压大于30mmhg    etco2大于20mmhg

平时麻醉科的人员是怎样进行心跳骤停的培训和考核

理论培训+床旁模拟教学

手术室心跳骤停识别：心电图、SP02、有创动脉压、呼末CO2

边呼叫边抢救 次数100 4~6公分，按压部位，胸骨中下1/3，舒张压30，常规TEE，看左室流出道射血

分析一下造成这个病人的心跳骤停大概原因有哪些？

围术期心跳骤停的原因：8H 8T

低氧、低血容量、高低钾、低体温、酸中度、低糖、恶性高热 迷走神经张力过高

中毒、张力性气胸、肺栓、冠脉血栓、心包填塞、创伤、QT延长、肺动脉高压

患者本身心梗病史，心衰，心功能差，手术应激，体位变化，冠脉缺血，气管导管刺激，麻醉浅，迷走神经反射，

什么是主动脉球囊反搏

主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是将一个球囊通过股动脉穿刺方法置入到降主动脉与肾动脉之间，由主动脉球囊反搏泵驱动和控制，在心脏舒张期开始充气，在心脏舒张期末放气，从而达到增加冠状动脉灌注，降低心脏负荷目的的一种治疗方法。在心脏舒张期开始，主动脉瓣关闭的瞬间，球囊被迅速充气，使主动脉根部舒张压增高，冠状动脉的灌注压增高，脑、上肢动脉的供血增加，肾动脉及下肢动脉的供血也增加；在下一个心脏收缩期前，球囊被迅速抽空，使主动脉根部形成相对负压状态，左心室射血阻力降低，心脏后负荷下降，提高左心室排出量，同时左心室舒张末压下降，心肌耗氧量下降。

为什么会选择主动脉球囊反搏来治疗这个病人心跳骤停

这个病人是一个心跳骤停后心肺复苏后的病人，既往心梗病史、冠脉支架植入术后，心衰，心肺复苏成功后应用大剂量血管活性药物（间羟胺+多巴酚丁胺）维持生命体征，应用主动脉球囊反驳可以增加心肌灌注降低心室射血阻力，稳定血流动力学

病史中提到用胺碘酮治疗恶性心律失常，具体什么样的心律失常，造成的原因是什么？

频发的室早房早，心肌缺血

a. 回顾一下病史，74岁有慢性心肝脑糖尿病多年，和慢性胆囊结石，因为急性胆囊炎急剧加重引起败血症，败血性休克

b. 因此引起了继发性心源性休克，心梗。。。

c. 如果重新评估，你会怎样改变你的麻醉方案？

患者入院，急性结石性胆囊炎引起的脓毒血症，冠心病引起的缺血性心肌病、心功能不全、心律失常，高血压2级，糖尿病，脑梗塞后遗症期，要做腹腔镜下胆囊切除术。患者入院时脓毒血症，心功能IV级，不能耐受手术，先行彩超引导下的经皮经肝胆囊置管引流术，同时应用哌拉西林他唑巴坦抗炎，心内科治疗心衰，2周后，心衰症状减轻，感染控制，拟行腹腔镜下胆囊切除术。术前应复查心脏彩超评估心脏功能。

麻醉前建立有创动脉监测，置入中心静脉导管，神经阻滞，诱导药物选择舒芬太尼+依托醚酯+丙泊酚+罗库溴铵滴定法诱导，静脉注射利多卡因、乌拉地尔、艾斯洛尔维持血压心率稳定后气管插管。采用七氟醚吸入+丙泊酚+瑞芬太尼+右美托嘧啶静脉泵注维持麻醉，应用去甲肾上腺素维持血压120~140/60~90mmhg,心率维持在70~90次/分。术中监测有ECG、SPO2、ETCO2、有创动脉压、中心静脉压、体温、食道超声、BIS、PiCCO、血气分析。液体输注碳酸钠林格液3~5ml/kg.h，维持水电解质及酸碱平衡稳定，术中保温。与外科医生沟通手术，避免过高的气腹压力和过长的手术时间。6~8ml/kg低潮气量+PEEP5~8H2O，间断膨肺。术后应用布瑞廷拮抗拔管送至ICU重症监护治疗。

心率变异性是什么？

心率变异性反映的是植物神经功能——交感神经和副交感神经之间的功能是否平衡。心率变异性越大，说明失平衡，植物神经紊乱

对于这种低EF值患者（小于35%），ICD植入适应症？

（薛张纲教授）：这个病人2月22日的心超检查显示LVEF 28%。仔细思考一下：造成该患者心功能恶化是有原因的：严重的感染！患者当时HR 109 bpm，显然其容量状态也不在最佳状态。即使如此，病人依然没有明显的失代偿的表现，没有明确的肺脏充血和体循环淤血的临床体征，CO达到5.1L/min。因此，当务之急是立刻引流，控制感染，这是当时改善心功能的最重要的措施。等到感染控制后可以发现病人的LVEF是明显可以改善的，在离开CCU时LVEF已经提高到39%，当然这是心脏停跳/心肺复苏后的结果。如果没有心跳停止的打击，估计正常情况下LVEF > 40%。所以我倒是认为在急性胆囊炎发作时，首要任务是手术去除病因。是否需要安装ICD可以等到急性胆囊炎治疗结束后再做决策。毫无疑问，当LVEF < 35%时，安装ICD是有相对指征的，如果合并有LBBB，QRS > 150 ms，则可以安装CRT-D。但这都是在正常生活的情况下充分评估后再做决策，在合并有外科急诊时，还是首先处理外科急诊更重要。