病例分享(2022.8.2):夫妻俩同患肺癌,同天在杭州市肿瘤医院由同一医生主刀完成微创手术

2022-08-12 胸外新前沿 叶建明说结节

实性结节的标准治疗不能妥协,该叶切仍得切叶,以后长不长不能管那么多。临床上多原发的本来也是磨玻璃为表现的多见。

(文中含手术标本展示,请谨慎点击阅读)

前言:现在的肺结节检出率实在是高,所以就有了许多父子俩、父女俩或母子等同患肺结节的。当然也就有夫妻俩同患肺癌的,之前在我的公众号就分享过金华有对夫妻同患肺癌,由我主刀同一天进行了手术,但之前我们也说异时性的,非同期手术的,那是不少见的。但今天又碰到一对夫妻也是查出肺癌,同一天、住同一病房、由同一医生(也就是我)主刀进行胸腔镜微创手术的,这种情况其实并不是非常常见的。到底是什么原因导致夫妻都患肺癌呢?其实大概是讲不清楚的,也都没有特别的因素,当然生活习惯或饮食习惯等可能会相似,但在肿瘤的发病中,这些因素很难说是决定性的。个人以为还是多种综合因素导致肺结节与肺癌的高发,而高发生率必然致更多的概率夫妻同患,或母子、父子同患肺结节或早期肺癌。我们来看看他们俩的情况:


丈夫的肺癌:

一般情况:

男性,54岁,检查发现左肺结节10天入院,没有明显临床症状,肿瘤筛查指标基本正常。

图像信息:

病灶出现,此层似磨玻璃结节,轮廓清楚(红色箭头),有毛刺征(紫色箭头),病灶内有实性成分(粉色箭头)。

病灶其实是实性的,不是磨玻璃,只是边缘区域有少许磨玻璃成分(绿色箭头)。病灶有分叶情况(砖色箭头),有毛刺(紫色箭头),邻近胸膜侧有牵拉与磨玻璃密度(蓝色箭头),并见血管进入,而且较粗大(桔色箭头)。

病灶分叶明显、膨胀感扑面而来,有支气管截断(黄色箭头),边缘毛刺(紫色箭头)。

上图层面也非常典型,分叶、毛刺、支气管截断、胸膜牵拉等一样不少,边缘区域也有磨玻璃成分(绿色箭头)

支气管穿行与毛刺征

上图是边缘部位

影像印象:

这样的影像表现是非常典型的肺癌,而且一般容易有高危亚型的成分,比如实体型占比可能会略高,但因有磨玻璃成分,也可能存在少许贴壁亚型。手术是不二之选(相关检查没有远处转移)。而且需要做肺叶切除加淋巴结清扫术。

最后结果:

我们为其实施了“单孔胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术”,手术时间约1小时,术后快速病理切片报告示:非小细胞肺癌。

标本见切面灰白,分叶与收缩力均明显,膨胀感也强


妻子的肺癌:

一般情况:

女性,52岁,体检发现左上叶结节10天入院。临床没有症状,肿瘤指标正常,相关检查无远处转移证据。

影像信息:

病灶出现,密度较低

是混合磨玻璃结节,但实性成分较少,且为病灶边缘部位的血管的关系(桔色箭头示实性以及形成的血管弯征,并有小分支进入病灶内部);病灶密度虽不高,但邻近胸膜,并有牵拉(蓝色箭头),整体轮廓较为清楚(红色箭头)

上图更为典型,混合磨玻璃密度,粗大血管进入(桔色箭头),有偏实性成分(粉色箭头),边缘还有毛刺征(紫色箭头),也有浅分叶(砖色箭头)。

上图是边缘部分

影像印象:

这个病灶虽然感觉密度不高,但却有诸多恶性影像特征,包括分叶、毛刺、胸膜牵拉、血管增粗进入并有发出分支到瘤内。是典型的恶性结节,考虑浸润性腺癌可能性大,按这种密度大概应该贴壁为主型伴少许腺泡型可能性较大。即使发现才10天,也不宜再观察随访,而是建议尽早手术为宜。

手术方式考虑:

按照一般的程序,这样的病灶许多医生是会选择先楔形切除,送术中快速切片,如果示浸润性腺癌,则再行左上叶切除并清扫淋巴结。但我们发现越来越多的证据与临床经验表明,以磨玻璃成分为主的早期肺癌,恶性程度低,发展相对慢,淋巴结转移率低,亚肺叶切除是可以考虑的。我们来看今年最新的指南表述:

指南说肺段切除应为含磨玻璃成分早期肺癌可以接受的手术方式,在肿瘤小于等于2厘米前提下,GGO成分或肿瘤倍增时间大于等于400天,行肺段切除是1类推荐证据的。但这个病人大小刚好在2厘米(CT报告),有点临界。那么楔形切除又是如何的呢?意向性的2B类推荐是长径小于等于2厘米,且实性成分小于等于0.5厘米,术中冰冻为非浸润性腺癌。显然这个病例考虑是浸润性的,也有点不太符合。再者这个病例的肺段切除位置也是比较尴尬的,虽然没有进行术前三维重建,但大致看来,应该在固有段邻近舌段的部位。如果做肺段切除,尖后段则邻近舌段切缘堪忧;如果固有段同样存在这个问题,而且切除范围较广,留下舌段还可能得往舌段切过来一点才能保证切缘,同样是比较纠结的。我们来比较一下肺叶、肺段与楔形切除在这个病例中的优劣:

通过上图我们可以了解到,相对于肺楔形切除,肺段切除多了可以取到第12组淋巴结;肺叶切除多了可以取到第11组与12组淋巴结。纵隔淋巴结如果要清扫,都是可以做到的。可是对于以磨玻璃表现为主的肺癌,淋巴结存在转移的可能性才多少大呢?2021年《前沿肿瘤》上刊载了上海中山医院王群教授团队的一项研究,在实性占比(CTR)对磨玻璃结节预后影响的文章,将病人分成组A:CTR小于等于0.25;组B:CTR大于0.25而小于等于0.5;组C:CTR大于0.5并小于等于0.75;组D:CTR大于0.75而小于1。结果在四组当中出现淋巴结转移的比例分别是0、0、0和5.4%。也就是说当实性占比在0.75以下的没有发现有淋巴结转移的!那么回到本例,从影像上看,实性占比肯定没到0.5,也就是基本不可能存在淋巴结转移,而此时对于这样边缘部分能楔形切除的病例,是不是有必要为了采到第11组淋巴结而进行肺段切除,为了进一步采到第11组淋巴结而进行肺叶切除呢?事实上,当真实情况中,此灶无淋巴结转移时,楔形切除、肺段切除或肺叶切除的效果是一样的,只不过不切肺叶,不能从数据上来证实而已(点击阅读:白话肺“魔”(2020.11.8):肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨:反对过度段切!)。还有一个考虑是,现在多原发肺癌太多,包括同时性与异时性的,如果此次肿瘤长在边缘能楔形切除的部位而因为是浸润性腺癌就切了肺叶,才52岁的年纪,以后随访中再发现余肺位于中央的早期肺癌,是否还能外科手术根治呢?这是一个同样要考虑到的问题。所以在术前,我们将这些情况非常详细的与患方沟通,由他们自己选择是肺楔形切除加淋巴结采样,还是肺段切除加淋巴结采样,抑或是肺叶切除加淋巴结清扫。最后患方决定选择楔切加淋巴结采样,我也觉得这样的手术方式对于这种病灶来说是对患者最为有利的。

最后结果:

我们为其进行了单孔胸腔镜下左肺上叶部分(楔形)切除加淋巴结采样术。手术顺利,标本切面灰白,感觉略为致密,似乎比影像上要实一点。术中送快速切片,病理示:浸润性腺癌,腺泡为主型。我们待石蜡常规病理再看看。

感悟:

现在的肺结节检出率是真的高,从这对夫妻的病例中,我觉得我们应该注意到:

1、定期的体检非常重要:他们俩都是体检发现的,没有症状,没有不适;

2、磨玻璃结节的手术方式要更加个性化,个体化,需要多因素权衡,利弊分析,争取做到最有利于患者,包括对预后可能的影响、手术的风险、以后再发新的结节后的情况,以及手术费用、肺功能受损程度等各方面如何平衡。为了所谓的根治,过于强调扩大的、标准的切除范围也许并不是最合适的;

3、实性结节的标准治疗不能妥协,该叶切仍得切叶,以后长不长不能管那么多。临床上多原发的本来也是磨玻璃为表现的多见。

作者:叶建明

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