病例来了|房颤合并心衰，选择哪种治疗策略？

病史简介

患者7月前无明显诱因出现胸闷、气短，劳累或活动后加重。夜间不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难。就诊我院心内科门诊，查心电图示快速房颤伴室内差异性传导，心率150次/分。服用美托洛尔、地高辛等药物，并规律服用华法林。上述症状有所减轻，但仍有频繁发作，入我院进一步治疗。

既往史

胆囊炎、脂肪肝、右肾囊肿6个月。平素大量饮酒，平均每日50ｇ白酒。

查体

体温36.2ºC，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。半卧位，神清，颈静脉怒张，双肺底水泡音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1 cm，心浊音界向左下扩大，心率117次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，肝肋下2 cm、剑突下3 cm可扪及。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

心脏超声：左室射血分数（LVEF）31%，全心大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，左室内径63mm，左房内径46mm，左房四腔心内径47 mm×64 mm，右房四腔心内径50 mm×64 mm。

化验检查：甘油三酯2.80mmol/L；促甲状腺激素6.02uIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸4.06pmol/L，游离甲状腺激素14.99pmol/L；尿素8.27mmol/L，尿酸544μmol/L；白蛋白38.3g/L，总蛋白59.7g/L，γ-谷氨酸基转移酶78U/L，总胆红素27.2μmol/L，结合胆红素8.7μmol/L；潜血（+）弱阳性。

冠脉CT：左主干未见异常，左前降支、左回旋支及右冠动脉粥样硬化。双侧少量胸腔积液胸主动脉硬化。

腹部超声：脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾结石，右肾囊肿。

经食道超声心动图：双房及双心耳未探及附加回声，主动脉瓣右冠瓣略脱垂并近中度关闭不全。

24小时动态心电图：全天房颤，部分时间伴室内差异性传导，平均心率95次/分，频发室早（1601个/24小时），部分成对，短阵室速（7阵/24小时），持续性T波改变。

心电图诊断

扩心病，酒精性心肌病不能除外；全心衰，心功能Ⅳ级；心律失常，持续性房颤。

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接诊医生的诊治

结合长期大量饮酒史，心肌病的病因考虑不除外酒精性心肌病。心衰病因考虑为扩张型心肌病。6月前始服用琥珀酸美托洛尔及地高辛控制心室率，仍反复出现活动后胸闷、气短等心衰症状，可考虑复律治疗。现已规律服用华法林抗凝治疗，国际标准化比值（INR）已达标3周以上，经食道超声心电图提示心房未见血栓。胺碘酮0.2 g每日三次口服6天后，给予电复律后转为窦性心律，并继续予胺碘酮维持窦性心律、华法林抗凝。并嘱患者继续戒酒。

出院1周后随访，心电图示窦性心律，心率50次/分，心电轴左偏，窦性心动过缓，左心室高电压。将胺碘酮减量至0.2 g隔日一次口服。出院６月后随访，心电图示窦性心律，心率82次/分。心脏超声示左房大（左室内径51 mm，左心房内径 39 mm，左房四腔心内径42 mm×56 mm），右房四腔心内径35 mm×50 mm，主动脉窦增宽，LVEF 58%。胸闷、气促症状较前明显好转。

讨论分析

房颤可诱发和加重心衰，心衰可触发和维持房颤，两者互为因果，相互共存、相互影响、相互加重，严重影响患者的预后。本例心衰伴房颤患者，通过评估患者心脏的结构和功能，采用胺碘酮药物复律治疗房颤，转为窦律后，继续维持窦律治疗。对患者进行随访６个月，患者房颤未复发，且心功能有所改善。本例的诊治体现了心衰伴房颤患者，节律控制对于心功能和临床症状的改善均十分重要。

心衰房颤的节律控制手段，目前有导管消融和药物治疗两种。药物是维持窦性心律的基础治疗。导管消融是维持窦性心律的重要手段，指南也推荐心衰合并房颤患者接受导管消融术。对于那些房颤心室率快，尤其是怀疑心动过速性心肌病的患者，可以积极的考虑导管消融术。而对于那些倾向于认为基础心脏病基础上出现的房颤，比如病史较长的扩心病，逐渐发展出的持续性房颤。这些患者的心房纤维化往往较为严重，射频消融成功率相对不理想，药物治疗可能是更好的选择。

医生在选择具体的治疗方案前，应尽可能全面的收集患者的临床资料，如有可能应该进行心脏核磁共振成像的检查，判断心房纤维化的程度，结合其他情况，综合判断。如果患者的房颤持续时间长，心房增大明显，或者有其他电生理指标，比如该患者，心电图显示颤动波十分细小等，预判患者导管消融的成功率相对较低。特别是患者本人不愿接受导管消融，此时可以首选药物基础上的电复律。