深度思考：面对5000万失能失智老人，居家照护应该怎么做？

是人皆有老，这是自然法则，谁也无法逃避。随着我国老龄化速度加快，伴随而来的老人失能失智问题日益严峻。目前我国约有4000万失能老人和1000万失智老人，对于这两类老人的照护问题成为数千万中国家庭的焦虑和痛点。鉴于90%以上的老人倾向于选择居家养老，因此如何提高失能失智老人居家照护质量就是一个值得探讨的问题。

一、

老人心愿：在家中渐渐老去

从社会伦理角度来看，居家养老是我国沿袭几千年的传统养老模式，这种模式具有独特的伦理价值和社会功能。在我国的传统观念上，一个老人如果其生命的最后一段日子不是在家中、而是在家庭之外的什么地方度过，往往会被认为是“子女不孝，老人不幸”。人到晚年，生活在自己熟悉的环境里，能够与儿孙在一起享受天伦之乐，是大多数中国老人的心愿。子女们也担心父母在外面“孤单寂寞”而失去了生命中最后的尊严，因而让父母在家中颐养天年成为颇受中国子女欢迎的选项。也就是说，“居家养老”与传统中国人孝顺的观念不谋而合，直到今天，依然是我国绝大多数家庭的第一选择。

从经济负担角度来看，居家养老的经济成本较低。我国是在经济发展水平还比较低的阶段就步入老龄化社会，“未富先老”的特征十分明显。因为人均收入水平不高，绝大多数老人收入水平更低，而居家养老由于花销较低而效用较高，也是绝大多数老人选择居家养老的重要原因之一。

二、

居家照护：说时容易做时难

老龄化本身不是问题，健康老人是财富而不是包袱。真正的问题是伴随老龄化程度加深而出现的越来越多失能失智老人因为需要长期照护而引发的社会经济问题。居家养老虽然是大多数老人的首选，但失能失智老人的居家照护其实面临着诸多现实上的困难。

首先是谁来照护的问题。一般来说，失能失智老人的居家照护无外乎家人照护或雇人照护两种。由于失能失智老人大多年事已高，而其子女大多正处于年富力强、干事创业的年龄段，在我国家庭结构日益小型化、少子化的当下，由家人照护也就意味着多数子女要牺牲事业回归家庭，且不说由此导致家庭收入减少、生活质量降低等问题，也会引发诸如因为离开工作岗位、脱离社会而引发的心理不适所带来的社会问题，这也不是绝大多数老人的心愿；而雇人照护存在的最大问题是由于家政服务人员良莠不齐、鱼龙混杂而面临的信任缺失，花了钱而让老人遭了罪已经在社会现实中屡见不鲜了。

其次是照护的内容问题。一般来说，失能失智老人至少被一种慢病困扰、且一人身患多种慢病的情况普遍存在，由于年老体衰抵抗力差、出现头疼脑热的情况也会时常发生，因此基本生活照料并不是照护工作的全部，因人而异的临床医疗护理和基本的医疗服务理应包括其中。上述老人的医疗服务需求具有一些特殊性，比如一般的小病及更常见的慢病管理、康复和护理，满足这些医疗服务需求需要具备专业背景的医护从业人员，但又没必要在大型综合性医院占据有限床位和医疗资源。在当前，无论是家人照护还是雇人照护，存在的最大不足就是医疗护理方面的欠缺，虽说正在试点的长期护理保险，一定程度上解决了诸如服药、鼻饲、注射、造口护理等临床护理问题，但依然未能解决失能失智老人居家享受小病诊治和慢病管理服务等问题。更何况，绝大多数试点地区的覆盖人群仅局限为参加职工基本医疗保险的人员，占人口绝大多数的城乡居民并不在试点的覆盖范围之内。

三、

“多龙治水”：心中诉求难如愿

失能失智老人居家照护的核心需求主要集中在如下三点：一是日常的生活照料；二是因人而异的常规性医疗护理，如：服药、鼻饲、注射、造口护理等；三是针对常见病、慢性病的基本医疗服务。这是解决失能失智老人居家照护问题的出发点和着力点。

目前的问题是，无论是服务的团购方还是服务供给方，都是一种“多龙治水”格局，并没有形成合力，使居家的失能失智老人的上述需求不能够得到一站式、全程化、综合性的服务，增加了家人对居家照护的顾虑和缺憾。

首先，从第三方购买来讲。其资金来源渠道主要是三个：一是日常的生活照料和常规性医疗护理费用由长期护理保险基金按规定列支（目前正在试点，但建立覆盖全民的长期护理保险制度已是全民共识，大势所趋）；二是常见病等门诊小病诊治费用主要由门诊统筹基金按规定列支（城乡居民门诊统筹工作已全面实施，职工医疗费用门诊统筹工作初见端倪，门诊统筹全民覆盖是一件很快就要到来的事实）；三是门诊特殊慢性病的医疗费用则由住院统筹基金解决。

其次，从服务供给方来讲。已开展长护险试点地区，由定点养护服务机构上门提供规定的生活照料和常规性医疗护理服务（即：家护或巡护），而常见病和慢性病的诊治更多还是由患者前往医疗机构接受医疗服务。

四、

资源整合：另辟蹊径寻出路

“多龙治水”显然难以满足失能失智老人居家照护的诸多诉求，资源整合肯定是未来要做的一篇大文章。但问题是，由谁来整合以及如何整合？

党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院在《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》中均明确提出：积极引入社会力量参与（医疗保障）经办服务。这段话无疑为我们提供了解决问题的思路。

一种可能的思路是：由商业保险公司等社会经办机构承接门诊统筹、医保慢病管理、长护险等一揽子经办服务业务，打造以家庭签约医生为核心的家庭签约医生服务团体，为所有城乡居民和职工（包括居家照护的失能失智老人）提供包括疾病预防、小病诊治、慢病管理、失能失智老人居家照护、预约转诊等综合性医护服务。概略一点说：

一是将统筹区范围内所有参保居民和参保职工（包括居家照护的失能失智老人）分成若干部分，每个部分作为对外招标的一个“包”，由商业保险公司等社会力量参与竞标，为每个“包”内的参保居民和参保职工提供包括疾病预防、小病诊治、慢病管理、失能失智老人居家照护、预约转诊等服务。同时，按照“钱随人走”原则，将每一个“包”内按照参保人数预算的门诊统筹费用、医保慢病管理费用、长期护理保险费用、人均公共卫生经费等作为预算额度分配给中标的社会经办机构。

二是由中标的社会经办机构牵头建立若干个家庭签约医生服务团体。家庭签约医生服务团体以家庭签约医生为核心，职业护士、养老护理员、健康管理师等为其组成人员。同时，社会经办机构根据服务团体的服务能力合理划分各服务团队的服务区域，对所有城乡居民和职工（包括居家照护的失能失智老人）实行网格化管理，提供上门服务。网格划分以行政区划为基础，原则上一个社区作为一个管理辖区，对于一些大型企事业单位，为方便管理，也可以将一个企事业单位确定为一个管理辖区。

三是医疗保障等行政部门主要负责相关政策法规的建立、健全和完善，同时加强对社会经办机构及医护服务机构的监管力度，切实保障服务质量，维护群众合法权益。