急性胸痛如何及时诊断？最新专家共识推荐这三个指标

近年来，随着我国人口老龄化加快，急性胸痛患者人数也在逐年增加。据数据显示，急性胸痛约占急诊内科病人5%~20%，三级医院可能会达到20%~30%。

因急性胸痛的临床症状复杂多样，发作急骤，病情迅速恶化，短时间内危及患者的生命。因此，对于急性胸痛患者，快速实验室检查有利于迅速明确诊断、完善评估、指导治疗。

01 急性胸痛病情评估

胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估，致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动 态评估与监测，低危胸痛需合理分流。

图：急性胸痛诊疗流程

急性胸痛的诊断思路除了病史，体检，辅助检查（心电图，胸片，CT等）以及危险性评估等，实验室检查有利于迅速明确诊断以及完善评估。

02 新共识，急性胸痛患者应进行「心血管三项标志物」检测

2022版《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》提出，针对急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，推荐心血管三项标志物高敏肌钙蛋白（ hs-cTn）、脑钠肽（BNP）/氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、D- 二聚体检测，以便对患者进行鉴别与诊断及危险分层等。接下来我们就分别来看看心血管三项标志物。

高敏肌钙蛋白（ hs-cTn）

高敏肌钙蛋白（ hs-cTn）已经成为诊断心肌梗死的首选标志物。由于hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。

hs-cTn检测结果升高（>99th URL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死导致，需要结合临床表现、心电图及hs-cTn的连续动态监测结果来判断，比如0-1小时、0-2小时或0-3小时cTn增高或降低(变化)，可提高诊断的准确率。

hs-cTn在0小时水平极低，或0小时水平低且0-1小时及2小时未改变，可排除NSTEMI。若hs-cTn在0小时水平高，或0-1小时及2小时绝对值变化大，则高度怀疑NSTEMI。值得注意的是，不同方法学hs-cTn试剂应采用不同的检出限和不同的浓度变化绝对值作为界值。连续检测时应采用形同的方法学和同一样本类型。

利钠肽（BNP/NT-proBNP）

利钠肽反应心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。过去10年，利钠肽特别是BNP和NT-proBNP已成为心衰患者诊断有力的生物标志物，在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面同样具有重要的作用。

对于急性胸痛患者，检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。

表：BNP 和 NT-proBNP 诊断急性心衰临界值 (ng/L)

D- 二聚体

D- 二聚体的水平增高反映了血浆中凝血系统和纤溶系统的激活，临床上将D- 二聚体视为体内高凝状态和纤溶亢进的标志物D- 二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，D- 二聚体 <500 ng/mL 可辅助排除 AAD 发生的可能性。D-二聚体检测用于排除 AAD 的临床价值和 APE 的价值基本一致。

图：急性胸痛或伴呼吸困难患者 D- 二聚体检测应用流程图

同时，新共识推荐以上心血管三项hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚体联合应用，不但可以用于以急性胸痛或伴呼吸困难为主诉的患者的诊断和鉴别诊断，还可用于对各类重症患者进行风险评估和基于风险评估制定治疗决策。2019年急性胸痛急诊诊疗专家共识也指出，所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，如果存在高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现以下三种情况中的至少一种时，即血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭，应及时对症处理，且尽早联合检测。

此外，2022版《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》强调，在急诊诊断急性心肌损伤时，不建议使用肌酸激酶同工酶MB(cCK-MB）、肌红蛋白（MYO）等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项。

综上，胸痛的鉴别诊断考验着每一位临床医生紧绷的神经！稍有不慎便会造成严重后果，因此胸痛的鉴别诊断至关重要。对于胸痛患者来说，早期评估、危险分层、正确分流与合理救治，不仅可以避免高危患者的漏诊，使其得到及时诊断、及时治疗，还能改善其预后。

参考资料

1.急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识.中华急诊医学杂志2022年4月第31卷第4期Chin J Emerg Med, April 2022, Vol. 31, No. 4

2.中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会,海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.心力衰竭生物标志物中国专家共识[J].中华检验医学杂志, 2020, 043(002):130-141.