专家访谈｜完成华丽转身，进一步扩大受益患者人群——张玉顺教授谈结构性心脏病会议总结及未来展望

“中国结构性心脏病的发展，可以说已完成华丽转身。”这是西安交通大学第一附属医院张玉顺教授在接受专访时发出的感叹。中国科促会结构性心脏病大会Ⅲ暨2020中国西部左心耳封堵高峰论坛第三届心源性卒中现代预防会议论坛于2020年12月24-27日在西安成功举办，来自各地的结构性心脏病专家汇聚一堂，相互交流学术积累，彼此分享临床经验，共同探讨结构性心脏病的未来发展。在气氛热烈的会议期间，《门诊》特邀大会主席张玉顺教授接受专访，在回顾总结本次大会举办的同时，也就领域发展的一系列重要问题就行业前景进行了深度交流。

中国科促会结构性心脏病大会（Ⅲ）暨2020中国西部左心耳封堵高峰论坛第三届心源性卒中现代预防大会已于12月24-27日正式举办。相较于往年会议，本届大会在主要学术日程安排上有哪些变动或新增的亮点？会务组是出于哪些方面的考量作出了这些调整？

张玉顺教授：鉴于目前的防疫形势，本次会议采用线上线下相结合的方式举行，目的是让各地专家能就领域最新进展及临床实际进行深入的学术探讨和经验分享，同时也让广大医师能参与学习并感受学科进步。为了适应当前新媒体技术的飞速发展，本次会议在内容设置、会议形式等方面亦力求多层次、多样化。整个会议不仅有常规的主题演讲环节，还有病例讨论、手术转播、辩论赛等。辩论赛形式很有魅力，可将一些有争议的问题越辩越明，提高中青年医师的兴趣度，因为参会者不仅仅是听众，而是每个人都能参与其中。会议第一天我们就进行了11台手术直播，对于一些初学者，可以直观地学习术中专家在封堵器选择、穿刺点等方面的经验；此次手术直播大多进行的非常顺利，没有出现并发症。此外，我们的病例讨论也很受欢迎，该环节作为互补，只要针对大家日常工作中积攒的一些疑难病例进行探讨。

近年来随着临床研究不断深入，卵圆孔未闭（PFO）的临床危害亦逐渐明确，如脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等并发症风险；加强PFO的治疗与预后管理刻不容缓。您能否结合临床治疗经验，具体介绍一下目前PFO的主要诊断、治疗策略？相较于传统药物治疗，PFO介入治疗具有哪些应用优势？

张玉顺教授：个人觉得对于PFO治疗，中国和欧美的观念正在出现两极分化。欧美的心血管内科和神经内科医师对PFO都较为重视，中国则是神经内科医师相较于心血管医师更为重视。心血管医师的关注点不应仅局限于植入支架，而是要重视预防，即我们一直提倡的“上医治未病”理念。早在2013年大家都不太看好PFO的时候，我们曾作为“逆行者”，致力于PFO治疗；我们参考了大量国外研究，特别是跟踪RESPECT研究的结果，同时也在国内开展了多中心研究，7年来我们一直紧跟国外的发展步伐。

PFO相关综合症的提出源于对反常栓塞的认识和证实。自1887年德国病理学家Cohnheim提出反常栓塞的概念以来，130多年间PFO治疗经历了从积极与消极，以及有用与无用的漫长争议，直到2017~2018年间发布四个随机对照研究（CLOSE、REDUCE、RESPECT和DEFENSE研究）后，PFO与隐源性脑卒中的关系以及封堵PFO的获益等问题终于有了定论，欧洲和亚洲的一些指南和共识也随之改变。今年4月29号，美国神经病学学会终于更新了PFO和继发性卒中的预防建议指南。目前国内心内科存在的问题是重视技术操作而轻视了思想，PFO治疗实际上需要的是思维的创新和转变。今年国家心脏中心成立了PFO规范化管理学院，我作为院长之一，相信它将推动PFO治疗的规范化，让更多患者获益。
值得关注的是，美国指南首先推荐PFO封堵治疗，其实原因有二。第一，新型口服抗凝药对房颤或肺动脉栓塞的疗效非常好，但PFO相关随机对照研究发现，新型口服抗凝药并不优于抗血小板治疗。第二，PFO封堵手术操作简单，德国指南指出PFO封堵手术引起心脏压塞或肺栓塞的几率非常罕见，不应作为不推荐做手术的理由（Ia）。瑞士学者也将PFO封堵手术称为“10分钟无痛性手术”。目前将PFO封堵手术作为二级预防，将来对于一些高危患者可能提升为一级预防；对此，个人认为它的应用前途是非常广阔的。

在本次大会期间，《卵圆孔未闭相关卒中预防中国指南》定稿会这一特殊环节的设立尤其引人注目，您能否介绍一下该指南主要内容及相关推荐的依据来源？该指南的制定对于未来我国PFO临床诊疗工作的开展有何指导意义？

张玉顺教授：2015年我们编写了《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》，2017年新英格兰杂志（NEJM）公布三项重量级研究后，我们将其更新为《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》。根据今年的美国指南，我们认为可以将共识进一步更新为指南。本次指南将依据欧洲共识和美国指南，并结合中国的临床治疗经验进行制定。一般认为成年人PFO发病率为1/4，上一次全国人口普查显示中国有10.8亿成人，推算大约有2~3亿PFO患者。制定指南的原因首先在于革新思想，提高心内科医师对于PFO临床诊疗的认识；其次，因为PFO封堵手术相对比较安全、简单，我们担忧过度医疗的现象。因此，需要制定指南来引导PFO介入治疗的良性发展，指导筛查出真正需要治疗的PFO患者，规范化开展手术；在增加手术量的同时，减少并发症的发生。

作为本次大会的重要议题之一，由您参与编撰的《左心耳封堵术预防房颤卒中：基础与实践》新书发布会吸引了众多参会医师的关注与期待。您能否简略介绍一下该书的编撰目的与主要受众？未来临床上应如何进一步优化房颤患者的诊疗工作？

张玉顺教授：《左心耳封堵术预防房颤卒中：基础与实践》的特点之一是参编单位比较多；另外，2016年出版的《左心耳封堵术》主要是依据文献编写，此次新书是专家们在结合已有的丰富手术经验基础上编写完成；而且，此书的理念在世界范围内都是比较先进的；比如我编写的最后一章节中，关于房颤患者的ABC综合管理理念，强调避免卒中，与今年8月发布的ESC指南不谋而合，左心耳封堵是实现房颤ABC治疗管理方案中“A”的神助攻。《左心耳封堵术预防房颤卒中：基础与实践》一书内容丰富，对左心耳的病理结构、影像学检查、手术操作要点及不同类型封堵器都有详细介绍。无论对于初学者还是已具备手术经验的医师而言都是“良师益友”。但对于预防房颤卒中而言，这本书只是万里长征的第一步；因为它的主要受众者是医师等专业人士，而预防房颤卒中的关键是将理论和思想传播到患者和家属当中去，让老百姓都能认识到患者能在药物治疗或手术治疗中获益。因此，对于基层的科普是非常重要和紧迫的。

作为本次会议的大会主席，您对于会议的未来发展，以及结构性心脏病学科的未来前景有怎样的期待或展望？

张玉顺教授：从广义的角度而言，早期结构性心脏病是以先心病为主，中国在先心病治疗领域已取得显著成就。但先心病患者相对较少，尤其是随着目前优生优育理念的普及，先心病的发病率降低。学科发展至今，专注于结构性心脏病的心血管医师开始关注左心耳和卵圆孔问题，这类患者数量远远大于先心病。还有一部分心血管医师专注于TAVI的治疗和研究，进一步扩大了结构性心脏病的范围。如果将现在的结构性心脏病分类比作金字塔，第一层是最为广泛的卵圆孔，第二层是左心耳，最尖端则是TAVI。然而无论是高难度的TAVI手术，还是操作简单的卵圆孔封堵手术，核心理念是要让受益患者群不断扩大，这才是结构性心脏病真正的发展。总体而言，我认为结构性心脏病的发展在老一辈专家的带领下，可以说已完成了华丽转身，前程远大。