还记得那些年被主任摔下楼的病历吗？这些“坑”，别跳！
2018-02-24 毛栗子君 医学界神经病学频道
还记得那些年被主任摔下楼的病历吗？刚上临床时写的那些啼笑皆非的病程，是不是还记忆深刻。经过几年临床的磨练，幼稚的错误不会再出现，但有些细枝末节的地方，往往被临床医生所忽略。这些细微的漏洞有时候可能会成为致命伤哦，不容小觑。北京地坛医院的杜志刚主任为我们详细讲解了病历书写中常见的错误，我们一起了解一下这些年病历书写中常见的“坑”，有则改之，无则加勉。1.主诉：主要症状+时限，缺一不可主诉包括患
还记得那些年被主任摔下楼的病历吗？刚上临床时写的那些啼笑皆非的病程，是不是还记忆深刻。经过几年临床的磨练，幼稚的错误不会再出现，但有些细枝末节的地方，往往被临床医生所忽略。这些细微的漏洞有时候可能会成为致命伤哦，不容小觑。
北京地坛医院的杜志刚主任为我们详细讲解了病历书写中常见的错误，我们一起了解一下这些年病历书写中常见的“坑”，有则改之，无则加勉。
1.主诉：主要症状+时限，缺一不可
主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。
主诉用体征
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。
有症状，部分主诉用病名
患者有某些不适症状，故主诉不应该用“×发现”某某病几年，应该直接用症状。
以次要症状为主诉
主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。
主要症状描述笼统
例如：患者20年来反复发作抽搐，但主诉写为“抽搐20年”，给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
主诉无时限
主诉包括主要症状和时限，一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，例如“全身抽搐发作3次”即是不当的表述，应该写成“反复抽搐2年，发作2天”。
2.现病史：以时间为线，详细描述
现病史是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。
现病史中病情发展、诊治经过简单
现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。书写的病情演变不可过于简单，而缺诊治内容。
入院前重要治疗药物记录不详
入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系。例如：以“心前区剧痛，伴心悸、气促3天”为主诉的患者。对其而言，溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”或“抗凝”如何简单的描述，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。现病史应如实记录。
把并发症写为现病史、基本疾病写入既往史
例如，患者的基础疾病为十二指肠癌，而上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：“右上腹痛5个月，呕血、黑便1天”，而不应该是“呕血、黑便1天”。现病史由5个月前右上腹开始，现病史应交代其诊治十二指肠癌的经过。
3.既往史：书写规范，重要信息详细记录
既往史包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。
书写不规范
既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，如：脑梗死、冠心病、前列腺肥大应使用引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录。手术史应写明因为什么疾病而进行何种手术。
用药史记录过简，导致入院误诊
对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。
4.体格检查：用词准确，避免矛盾
体格检查是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。
意识障碍书写错误
神志有改变的患者，描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷)，高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。
腹部体征用词模棱两可
“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性(有或无)，可能和必要时再加以分度。
体征与症状矛盾
例如昏迷状态的患者，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，所以应该注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾。
5.初步诊断：诊断分主次，待查加问号
诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状(体征)原因(性质)待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。
基本疾病和并发症倒置
例如：因为车祸导致的肝破裂、骨折等多处损伤，同时有失血性休克的患者，失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。
诊断表达矛盾，待查加问号
临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。
6.首次病程：高度概括，写明要点
由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、鉴别内容、体检、辅检、治疗分点列出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。
鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容
鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较(鉴别)，一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。例如一例疑诊为恶性组织细胞病的患者，在鉴别诊断中描述了病情特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。应该比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。
7.诊疗计划：计划详细全面
诊疗计划是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。
诊疗计划过简，流于形式
“完善辅查”4字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划中。
同时患多种疾病，治疗方案只针对一种
8.病程记录：病情变化记录详细及时，用语准确、科学
病程记录是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。
■ 主要内容
① 症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；
② 病情 分析进一步诊疗意见；
③ 上级医师查房记录，对病情分析、 诊断、治疗意见；
④ 手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；
⑤ 各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；
⑥ 各种知情谈话记录；
⑦ 各种会诊记录；
⑧ 新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；
⑨ 抢救记录；
⑩ 出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。
1
病情变化记录不详
对于病情重大变化，应详细记录其发生和缓解的时限。
2
感染未指明部位
病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。
3
局部不指明部位
例如：病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用“局部”一词，否则将不知所指。
4
诊断代替体征
例如：胸壁少许积液，不会被体格检查直接发现，应具体描述其体征，如"视诊局部隆起(描述其部位)，触诊有波动感，提示局部少量积液"。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。
5
治疗意见与诊断脱节
例如：查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治疗。诚然，毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。
9.出院记录：依据格式顺序，记录全面
出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《病历书写规范》。
1
格式错误、项目遗漏
出院记录有固定的内容和格式，要求按序排列，其内容有：入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊治经过，出院情况，出院医嘱及注意事项。其中入院诊断和出院诊断、出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。
2
住院经过记录过简
住院经过中至少应写明所用药物的名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。
3
出院诊断中遗漏次要诊断
病历是具有法律效应的文件，出院记录是患者经过住院诊断、治疗后的病情总结，因多种原因如劳动鉴定、医疗保险等需要，今后可能会被复查。因此，出院诊断不可遗漏，也不可无根据地另加诊断。
4
出院记录内容不全面或太简单
“入院时情况”、“住院经过”和“出院时情况”记录内容不可太简单，应分段详细书写，简要反映出患者住院的整个过程，以便于复诊时参考、报销费用和用以病情证明等。
5
“出院带药”无药名、剂量和用法
出院带药应该写明所带的各种药物名称、数量、剂量和用法。
以上病历书写中的“坑”大家有遇到过吗？防微杜渐，忧在未萌。临床工作十分繁忙，只有把书写病历的要点、注意点、易错点谨记在心，熟能生巧，方能省时省力又避免错误。大家共勉。
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