Spine J：颈后路单开门C5神经瘫的危险因素

颈后路椎板成型术为治疗多节段颈椎病广泛认可的手术方法，临床效果确实。但术后上肢瘫，特别是C5神经瘫，为颈后路椎板成型术相对常见的并发症。其原因可能有两个：一是神经根牵拉导致损伤；另一个为缺血和/或再灌注损伤导致的脊髓节段病变。然而，其主要原因尚有争论。

C5神经瘫的发生率报道为4.6%，不同研究中差别较大（0-30%）。因此，很有必要探讨C5神经瘫的危险因素。

中国北京北医三院骨科的学者进行了一项病例回顾研究，提示术前椎间孔狭窄、后纵韧带骨化及椎板成型加固定而致医源性椎间孔狭窄，为颈后路单开门椎板成型术后C5神经瘫的危险因素，文章于2014年6月发表在Spine J上。【原文下载】

该研究包括102例颈椎病行后路单开门椎板成型术的连续病例，平均年龄58.7岁。手术方法为经典的Hirabayashi或Tani单开门手术，有44例多节段椎管狭窄合并后凸或不稳的病例，行单开门+Magerl技术的内固定。16例发生C5神经瘫定义为P组（平均年龄62.8岁），86例未发生C5神经瘫的为C组（平均年龄57.8岁）。

评估的指标包括病例一般情况，颈椎曲度指数（图1），C5椎间孔的宽度，C5上关节突的前突（图2，图3），压迫节段，C3-5节段高信号区，C4-5平面的颈髓后移（图4）。

上肢瘫定义为相应神经支配的肌肉肌力低于4级，其中三角肌和二头肌对应C5，二头肌和腕伸肌对应C6，三头肌对应C7。而二头肌腱反射对应C5，肱桡肌腱反射对应C6，肱三头肌腱反射对应C7。通过逻辑回归分析，评估上肢瘫的危险因素。

结果显示，上肢瘫的16例病例（15.69%）中（表1），8例为后纵韧带骨化，上肢瘫见于术后3.43天（1-14天），6例发生于轴侧，8例开门侧，2例双侧。主要表现为C5神经瘫，6例有多节段瘫。通过肌力锻炼，静脉甲基强的松龙（500mg）给予2-3天及理疗等保守治疗，14例恢复，而2例永久瘫。


两组间在诊断，手术方式，C5椎间孔宽度，上关节突前移和C3-5高信号区方面存在显著差异。两组间的脊髓后移无明显差异（2.06对2.53mm，表2）。回归分析提示，后纵韧带骨化，开门+内固定，C5椎间孔宽度为术后上肢瘫的危险因素（表3）。




上述结果提示，术前椎间孔狭窄，后纵韧带骨化，及开门+固定导致的医源性椎间孔狭窄为颈椎单开门椎板成型术后上肢瘫的危险因素。应关注术前CT提示的C5神经根椎间孔的宽度。为避免医源椎间孔狭窄，在植入固定棒时对颈椎节段应进行适当的撑开。

值得注意的是，在本研究中，采用开门+内固定的病例，发生上肢瘫的风险为单开门的6.88倍。作者认为，在上折弯为前凸的固定棒时，加压以恢复颈椎前凸的序列，为导致术后上肢瘫的因素。

另一方面，C5神经根椎间孔的宽度，越窄，发生上肢瘫的风险越高，再加上脊髓后移和医源性椎间孔狭窄，最终导致了C5神经瘫。且本研究中绝大多数上肢瘫的患者发生在术后下地活动时（术后3.43天），也表明脊髓节段病变的因素不可忽略。