病例分享 I 海南医院胸外科多学科协作救治危重创伤性膈疝患者

病例详情：

当天，一位呼吸困难、口唇青紫的严重外伤患者被送至海南医院急诊。据了解，患者半小时前遭遇严重车祸伤，胸腹部受压，全身多处受伤伴有呼吸困难，并逐渐加重。经胸腹部CT等检查，考虑患者膈肌破裂，大量腹腔组织器官疝入胸腔，合并全身多处骨折及脏器损伤。急诊科、胸外科、肝胆外科、普外科、骨科、麻醉科等科室专家迅速进行联合会诊，为患者做出诊断：左侧创伤性膈疝、多发肋骨骨折、腰椎骨折合并多脏器损伤。

▼（报告）

【如此危重的膈肌破裂实属罕见，腹腔内多种组织器官疝入胸腔，随时可能发生绞窄、坏死和穿孔，进而导致严重感染、中毒性休克，危及患者生命。】

如何寻找膈肌裂口并进行修补？如何还纳腹腔脏器，减少损伤？胸腹出血如何控制？......时间就是生命，多学科专家就治疗难点和手术风险集中开展充分研讨，制订多种预案，最终决定由胸外科薛志强主任主刀，联合普通外科、肝胆外科共同实施手术治疗。

预案确定后，治疗团队迅速开展手术。术中，手术团队发现患者膈肌破损比预想的更严重，胃、脾脏、部分横结肠、大网膜等大量组织疝入胸腔，严重压迫到左肺和心脏，并伴有多根多处肋骨骨折、出血。薛志强主任带领林吉兴、王柏霖医生，凭借丰富的手术经验对疝入胸腔器官进行修补止血，确认各器官组织正常后还纳回腹腔。

完成这一步骤，“元凶”膈肌破裂口才完整暴露出来，长约20cm的不规则破口一直延续到膈肌胸壁附着处，暴露、缝合的操作难度很大。经过巧妙设计、耐心操作，手术团队顺利修补好了破裂的膈肌，进一步进行胸腔内止血、固定断裂肋骨。肝胆外科卢鹏副主任医师与普外科姚蒙洁主治医生对肝脏小破裂处进行修补。最终手术顺利完成，患者终于脱离了生命危险，生命体征恢复平稳。术后13天，患者按照计划转入骨科病房继续下一阶段治疗。

术后：

病程平安无事。术后恢复良好。

这是一场多学科联动的生命接力赛。手术的顺利实施及时挽救了患者的生命，体现了医护人员“以初心践行使命，以使命护佑生命”的信念与担当。解放军总医院海南医院胸外科将继续深耕胸部创伤医学前沿，以更加精湛的医疗技术护佑军民健康。

小贴士

创伤性膈疝是胸部或腹部外伤导致膈肌破裂,腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。引起膈肌破裂的原因通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤,膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时,裂口大小与致伤物相一致。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位,但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多,或位于腱部与肌部交界处。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲,左侧直接暴露于腹腔,故膈肌破裂多发生于左侧,因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。创伤性膈52.27%-95.3%伴有其他系统或脏器损伤,缺乏典型或特异性表现,漏诊、误诊、或延误诊断率高达50%以上。早期常因伤情复杂、伤势重,影响或掩盖膈肌破裂、膈疝形成的症状和体征。由于创伤性膈疝表现复杂,临床上应根据患者的病情选择适宜的方法进行诊断,避免临床漏诊及误诊,从而为患者提供早期治疗,减少患者的病死率。