合并房间隔缺损的小儿癫痫病灶切除术麻醉管理一例报告

患者女，2岁，体质量11kg，身高80 cm。因“发作性抽搐1年10个月余”于2016年1月7日就诊，诊断为症状性癫痫，拟行癫痫病灶切除术。既往有先天性心脏病史，为中央型房间隔缺损（左向右分流）。

入院查体：神志清楚，精神反应可，HR100次/min，血压85/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心音有力，心律齐，可闻及肺动脉瓣听诊区第二心音亢进并固定性分裂、收缩期吹风样杂音。神经系统查体未见明显异常。辅助检查：脑电图（EEG）示发作间期左侧额、前颞区大量尖波、尖慢波间断阵发；睡眠期广泛性尖棘波、棘慢波呈片段阵发。超声心动图示先天性心脏病，中央型房间隔缺损12mm（左向右分流），房间隔膨胀瘤三尖瓣反流（轻度），射血分数74%。

患儿入室后，给予甲泼尼龙20mg静脉注射，乌司他丁50000U静脉注射，之后行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压及脉压变异度（pulse pressure variation,PPV）。麻醉诱导采用芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵，行气管内插管。诱导后行颈内静脉穿刺置管，开放中心静脉输液通路并监测CVP。

麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入。术中给予氨甲环酸（TXA）负荷量10mg/kg，之后以5mg/（kg·h）持续泵入。关闭硬脑膜时行血栓弹力图（thromboelastogram,TEG）：反应时间6.4min，最大血块强度45mm，凝血因子活性及纤维蛋白原水平正常。手术历时约8h，术中出血量约75ml。术后镇痛采用多模式镇痛方案，即在缝硬脑膜时给予帕瑞昔布钠1mg/kg，术毕切口给予0.15%罗哌卡因10ml局部浸润。拔除气管内导管，患儿生命体征平稳，返回病房，术后7d顺利出院。

讨论

本例患儿合并房间隔缺损，术前应详细询问病史，全面评估心功能。由于患儿存在12mm的中央型房间隔缺损（左向右分流），术中应防范由于肺动脉压力显著增高逆转为右向左分流及反常性空气栓塞的发生，可采取如下措施：①术前实施基础麻醉，术后给予多模式镇痛，避免患儿躁动；②合理设置通气参数，避免气道压力过高或肺不张压迫肺血管；③通过目标导向的液体管理，给予适宜的液体负荷，保障微循环灌注；④静脉输液及静脉给药均严格排除气泡；⑤摆放体位时避免患儿头部高于心脏水平；⑥在手术操作中，外科医师应充分止血，避免气体经过破损血管进入静脉系统。

同时，麻醉医师还需要关注患儿是否存在上呼吸道感染，因房间隔缺损可导致肺循环充血，肺动脉压力升高，将增加围术期肺部感染的风险。此外，长期服用抗癫痫药物可导致肝损害、全血细胞减少以及凝血功能异常，术前应注意评估血生化、血常规及凝血指标。麻醉诱导方面，由于多数抗癫痫药可致患儿体质量变化，同时长期癫痫发作也影响患儿的生长发育。所以，诱导药物的剂量应根据患儿的实际发育情况而定。此外，在小儿麻醉诱导中，要注意高浓度七氟烷诱导可能诱发癫痫样发作。

麻醉维持方面，由于吸入麻醉药能够扩张脑血管，抑制脑电活动，所以多采用静脉麻醉药，如丙泊酚、瑞芬太尼，其特点为起效迅速、消除快，有助于术后迅速苏醒。还应注意小儿对麻醉药物的清除率高于成人，而癫痫患儿长期使用抗癫痫药物，可诱导肝微粒体P450酶的表达，进一步增加对非去极化肌松剂和阿片类药物的需求量。癫痫病灶切除术由于手术创伤大，术中出血一般较多，而大量异体红细胞的输注会增加术后感染的发生率，并与术后并发症及病死率增高密切相关。TXA是一种抗纤溶药物，在儿童心脏外科、脊柱外科以及神经外科手术中使用TXA能明显减少术中失血量以及输血需求。

此外，Goobie等研究指出，在小儿行开颅手术中应用TXA可显著降低术后不良事件的发生以及入重症监护室（intensive care unit,ICU）治疗率。根据TXA在小儿的药代动力学特点，本例患儿给予TXA负荷量10mg/kg，之后持续泵入5mg/（kg·h）。同时，为了精准地判断患儿凝血状况并按需输血，围术期应用TEG进行实时动态指导能够显著减少输血率及各种血液制品的使用量。

本例在关闭硬膜时进行了TEG检测，发现各项指标正常，无需额外补充凝血物质。同时通过保温、依据血气结果调整血钙和pH，最大限度保护患儿的凝血状态。围术期炎症反应的过度激活可由手术创伤、麻醉侵袭性操作、疼痛激活交感神经、术中循环不稳定和医源性高血容量所致。在非药物抗炎治疗方面，保温和目标导向液体管理可降低血浆和白细胞表面的炎性因子水平，减少术后肺部感染和伤口感染的发生率。

在药物治疗方面，甲泼尼龙通过抑制毛细血管扩张及通透性，减轻渗出和水肿，抑制白细胞浸润和吞噬，从而减轻炎症症状。乌司他丁通过抑制多种酶的活性，稳定溶酶体膜，如基质金属蛋白酶-9（matrix metalloprotein,MMP9）、胰蛋白酶、组织蛋白酶等。同时，乌司他丁还可抑制溶酶体酶、炎症介质的释放，减少系统性炎性反应与内毒素的迁移而发挥良好的抗炎作用。因此，术中应用乌司他丁5000U/kg与甲泼尼龙2mg/kg等，并通过围术期的多模式镇痛、保温和目标导向液体管理，可有效避免炎症反应被过度激活。

随着小儿神经外科的发展，小儿癫痫手术将会呈上升趋势。由于抗癫痫药物的影响以及此类手术的特点，麻醉医师面临诸多围术期管理的挑战，需术前全面评估患儿，术中实现精细化、个体化管理，从而顺利完成手术，改善患儿预后。

原始出处：

冯帅,王天龙,肖玮.合并房间隔缺损的小儿癫痫病灶切除术麻醉管理一例报告[J].北京医学,2019(03):251-252.