一文读懂钩状效应

前言

一个现代化的检验科，已经基本上被大部分项目已经是全自动化仪器做了，仪器已经逐步取代手工了。然而正是因为仪器的兴盛，很多检验科的工作人员已经逐渐的忘记自己是检验工作者了，反而认为自己是仪器的助手一样，现在很多医院的的检验科已经是自动化已经是一个相当高的水平了，现在预前处理及、流水线等影视相当只能，然而作为检验人，你忘记初心了吗？你是否还在说结果是“机器做的，不是我做的”这样的话？

案例经过

前天，科里来了两个小便，需要做尿微（肌酐Cr）,一般我们把小便当成血液来做，然后把样本稀释20倍（试剂说明上给出的数据）。其实一般做还好，因为一般结果都在5000-20000左右波动，一般我们专科医院小便里面很少有肾功能非常差的。所以就理所当然的觉得这里面没有问题，相信试剂里面给出的数据。

恰巧我刚轮转到生化室，这个颜色深褐色小便我按照生化室平常的习惯，依旧稀释20倍做。也没太在意，但是结果太出意外了，只有1120，而另一个颜色绍浅的相反有13000多，我心里就纳闷了，虽然小便的颜色不取决Cr，按照个人经验主义，也不至于这么低吧！这次，我下定决心要一探究竟。

首先我们实验室做肌酐的方法是肌酐酶法。如下：

测定304nm初吸光度的变化，内源性肌酸干扰测定。所以我们的测定方法不同于苦味酸法存在很多干扰因素。于是乎我就把矛头对准了稀释倍数做了一下验证：

测定304nm初吸光度的变化，内源性肌酸干扰测定。所以我们的测定方法不同于苦味酸法存在很多干扰因素。于是乎我就把矛头对准了稀释倍数做了一下验证：

备注：①已知Cr为16380,（mg/dl）,②已知Cr为35630（mg/dl）。

从以上数据不难发现，Cr在大于30000左右在稀释20倍的情况下值明显不对。而在稀释50倍时结果刚好和已知结果想接近。

无独有偶，同样一个朋友医院也遇到了此类问题如下：一份妇科住院患者的血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）标本，在罗氏e602上第一次测得的结果为>10000mIU/mL, 进而选择1:20仪器自动稀释后，结果为>200000mIU/mL。为了看一下对于这样高值的标本，装机时间不长的A仪器表现如何，他把原血清放到了A仪器上检测，却测出HCG为6647 mIU/mL。同一份标本怎么会有如此大的差异呢？通过查询得知，该患者的临床诊断是葡萄胎，那么HCG浓度明显偏高是很有可能的。因此，在e602上对该标本进一步稀释后，最终得到HCG浓度1246970mIU/mL，我们将此结果报告临床。之后在A仪器上，选择自动1:100稀释后，也测得HCG为553951mIU/mL。可见A仪器在未稀释时，测出的6647mIU/mL是一份“虚假”的低值结果。六天后，该患者复查HCG，结果为8565mIU/mL（未稀释，E602测得）。假设是使用A仪器测定HCG，并将其测出6647mIU/mL直接报告临床的话，必然会严重误导妇科医生对该患者诊疗的判断。A仪器稀释前后的HCG结果迥异，分析是由于该检测体系在高浓度时发生了“钩状效应”。

什么是钩状效应

钩状效应是指免疫检测（immunoassay）中采用双抗体夹心法时，在一定的浓度范围内，分析物的浓度与检测信号值呈正比；但是，当超过某一浓度界限后，信号值反而随着浓度的增高而下降的现象。因为浓度与信号值的整条曲线形似钩子，所以称作钩状效应。在化学发光检测中，夹心法的一般原理是分析物与捕获抗体（一般包被在固相载体上）、标记抗体（标记有发光剂或酶）温育后，形成三明治式夹心复合物，在洗涤后引发化学发光反应，通过检测光信号，而测得分析物浓度的方法。而当分析物的浓度超出捕获抗体与标记抗体可以结合的量时，分析物就会与两种抗体分别结合，使产生的夹心复合物的量不增反减，相应的光信号也随之减少，导致检测出的分析物浓度假性偏低。（a）分析物浓度适当时的一步夹心法（b）过量分析物导致钩状效应。

从导致的结果来说，免疫检测中的钩状效应，与生化酶学检验中不时碰到的“底物耗尽”是相似的。这两种现象都是在分析物浓度很高时，仪器测出的反而却是低值。如果不加以甄别、处理，直接报告假性的低值，它们都会严重误导临床诊疗。但不同的是，遇到底物耗尽时，生化分析仪往往都有数据报警，再通过查看反应曲线，可以很快得出底物耗尽的结论。而发生钩状效应时，化学发光仪一般是没有数据报警的，除了结合临床信息进行研判和对比稀释前后的结果外，并不能轻易觉察出是否发生了钩状效应。因此钩状效应的表现，要比底物耗尽更为隐蔽，其对临床诊疗的潜在危害也更大。使用化学发光法检测HCG、甲胎蛋白、催乳素等时，都可能遭遇钩状效应的干扰。比如，依据血清催乳素浓度的高低，垂体巨腺瘤可以划分为巨催乳素瘤和非功能性巨腺。准确鉴别二者是十分关键的，因为前者口服多巴胺激动剂就可治疗，而后者则需手术摘除。巨催乳素瘤患者的催乳素浓度往往极高，容易受到钩状效应的干扰，如不能加以识别和消除干扰，就可能被误诊为非功能性巨腺瘤，进而接受不适当的治疗。

钩状效应的处理与识别

对已经发现存在钩状效应的标本，在稀释后重新检测，一般就可得出正确的结果。现在的化学发光仪都具备自动稀释的功能，选择自动稀释，既可以避免手工稀释过程中可能引起的误差；又能防止手工稀释后的结果，再乘以稀释倍数时，可能出现的计算错误。

因此，准确的识别出受到了钩状效应干扰的结果是至关重要的。这就要求我们检验人员具备一定的临床诊断知识，具有一双能分析检验结果的“慧眼”，对检测结果要判断是否与医生的诊断相符，是否与患者的既往结果相符，对于不相符或临床医师提出疑义的结果，要积极予以稀释后重测。

如何避免钩状效应

钩状效应一般发生在一步夹心法中，而改用两步法，就是先将样本与捕获抗体进行孵育，洗涤之后再加入标记抗体，继续孵育，最后进行第二次洗涤后检测，这样可以基本消除钩状效应的干扰。对六种国外常见HCG化学发光检测体系的验证表明，其中四种采用一步法的体系，在HCG极高浓度时都会发生钩状效应，而采用两步法的两种体系则不会。

总结

一个现代化的检验科，不要被快速化出结果的仪器蒙蔽了双眼，有时候我们需要一双火眼晶晶，来带给病人准确、快速、对病人有帮助的结果。这才是我们检验人不会机器人取代的最大优势，也是我们身上应具备的责任与担当。做好自己本职工作中我们还要紧密结合临床才是关键，检验科是一个辅助科室，但我们要给临床提供和重要帮助，才能凸显我们的优势。