BMJ:一文盘点营养、饮食与九种癌症的风险

2020-03-16 医咖会 医咖会

近日,BMJ刊登了一篇文章《Diet, nutrition, and cancer risk: what do we know and what is the way forward?》,选取了有明确

近日,BMJ刊登了一篇文章《Diet, nutrition, and cancer risk: what do we know and what is the way forward?》,选取了有明确证据证明饮食因素和一些常见癌症风险相关性的研究,并阐述了未来研究存在的挑战。

口腔癌和咽癌

鼻咽癌只在某些人群中比较常见,例如中国广东、东南亚、北非和中东的一些人群。食用盐腌制食品和这种癌症的发生密切相关,其机制可能是通过亚硝胺的形成或EB病毒(EBV)再激活。世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)将中式咸鱼列为一类致癌物。

对于口腔癌和咽癌,多吃水果,蔬菜和相关的微量营养素(如维生素C和叶酸)与较低的癌症风险相关。但是,这些关联可能受到吸烟和饮酒等残余混杂因素的影响,因此证据仅为提示具有保护作用。

食管癌

食管癌有两种类型:鳞状细胞癌和腺癌。鳞状细胞癌是世界上大部分地区占主导地位的癌种,而腺癌在西方国家相对普遍,并且西方国家的比例最近有所上升。肥胖是腺癌的已知危险因素。饮酒会增加鳞状细胞癌的风险。吸烟会增加这两种类型癌症的风险,对鳞状细胞癌的影响更大。

在非洲东部和南部,中国河南省林州市,伊朗哥勒斯坦的部分地区,食管癌的发病率很高。高危人群的饮食模式通常受限,水果,蔬菜和动物制品的摄入量低,因此,研究人员推测微量营养素缺乏是造成高风险的主要原因。尽管进行了一些观察性研究和随机试验,但各种微量营养素的相对作用尚不明确。早期的病例对照研究表明蔬菜水果具有保护作用,但最近发表的前瞻性研究表明,这种相关性较弱。这可能也是由于吸烟和饮酒造成的残余混杂所致。

热茶等饮品会增加食管癌的风险,IARC将温度超过65°C的饮品归类为可能致癌物。

胃癌

胃癌是全球第五大最常见的癌症,东亚地区患病率最高。食用大量盐腌食品(如盐腌鱼)会增加患病风险;这可能是由于盐本身或许多腌制食品中亚硝酸盐衍生的致癌物引起的。咸食可能会增加幽门螺杆菌感染的风险,并协同作用促进疾病的发展。有证据表明,食用大量腌制蔬菜会促进幽门螺杆菌的产生,从而增加患胃癌的风险。这些食物中有时会存在霉菌或真菌引起的N-亚硝基化合物。

喜欢吃水果和蔬菜,以及血浆中维生素C含量高的人患胃癌的风险可能会更低。在中国林州进行的一项试验表明,补充β-胡萝卜素,硒和α生育酚可显著降低胃癌死亡率。日本进行的一项前瞻性研究还表明,胃癌风险与女性(多数为非吸烟者)饮用绿茶之间呈负相关,可能与多酚有关。这些研究表明抗氧化剂微量营养素或其他抗氧化剂对胃有保护作用,但这些相关性还需要进一步研究。

结直肠癌

结直肠癌是世界上第三大最常见的癌症。超重和肥胖与饮酒和吸烟一样会增加患病风险。

生态分析表明,摄入肉类与结直肠癌的发病率之间存在显著的正相关性。2015年,IARC将加工肉类归类为人类致癌物,未加工红肉归类为可能致癌物。基于Meta分析的结果,每天摄入加工肉类每增加50克,结直肠癌的患病风险就增加17%,每天摄入红肉每增加100克,患病风险增加18%。

用来保存加工肉的化学物质,例如硝酸盐和亚硝酸盐,可能会增加肠道对诱变的N-亚硝基化合物的暴露。加工和未加工的红肉都含有血红素铁,可能对肠道产生细胞毒性作用并促进N-亚硝基化合物的形成。高温烹饪肉类会产生诱变性杂环胺和多环芳烃。但这些假定的机制能否解释食用红肉和加工肉类与结直肠癌风险之间的相关性尚不清楚。

牛奶和钙的摄入增加与结直肠癌风险的适度降低存在相关性。钙可能与次级胆汁酸和肠腔内的血红素形成复合物,从而起到保护作用。较高的循环维生素D浓度与较低的患病风险存在相关性,但这可能与其他因素(例如体育锻炼)混淆。但对维生素D相关遗传因素进行的孟德尔随机化研究不支持因果关系的确定。

在20世纪70年代,Burkitt提出,非洲部分地区的结直肠癌发生率低是由于膳食纤维的摄入量高。前瞻性研究表明,每天摄入的膳食纤维总量增加10克,可使结直肠癌的患病风险平均降低10%。进一步的分析表明谷物纤维和全麦谷物对结直肠癌具有保护作用,但水果或蔬菜中的膳食纤维并没有显示出这种保护作用。

叶酸摄入量高与结直肠癌的患病风险降低有关,适当的叶酸含量可维持基因组的稳定性,但过高叶酸含量也可能促进结直肠肿瘤的生长。因此,叶酸对结直肠癌风险的实质性影响并不确定。大多数补充叶酸的随机试验未发现叶酸对结直肠癌患病风险的任何影响,但对亚甲基四氢叶酸还原酶基因的研究表明循环叶酸含量较低与患病风险略低有关,但对这些遗传数据的解释目前也并不明确。

肝癌

酒精可能是通过肝硬化和酒精性肝炎的发展而成为与肝癌相关的主要危险因素。超重和肥胖也会增加患病风险。黄曲霉毒素是一种在湿热环境中由曲霉菌产生的诱变化合物,被IARC列为致癌物质。肝癌的主要非饮食危险因素是慢性乙型或丙型肝炎病毒感染。

一些研究表明,喝咖与肝癌风险之间呈负相关关系。因为咖啡含有许多生物活性化合物,可能具有保护作用,但这种相关性可能受到残留混杂因素的影响。

胰腺癌

肥胖会使胰腺癌的风险增加约20%。糖尿病也与胰腺癌风险增加有关,孟德尔随机化研究表明这是由于胰岛素升高而非糖尿病本身所致。关于饮食和胰腺癌风险的研究尚无定论。 

肺癌

肺癌是世界上最常见的癌症,经常吸烟会使患癌的风险增加40倍左右。前瞻性研究表明,水果和蔬菜摄入量的增加与吸烟者肺癌风险略低有关,但在从不吸烟者中没有发现这种相关性。补充β-胡萝卜素和视黄醇对预防肺癌作用的试验显示,意外发现干预组参与者患肺癌的风险更高。

乳腺癌

乳腺癌是世界上第二大常见癌症。生殖和激素因素是患病风险的关键决定因素。肥胖可能会增加绝经后女性的乳腺癌风险,这可能是由脂肪组织中的芳香化酶产生的循环雌激素引起的。大多数研究表明,绝经前女性肥胖与患病风险降低有关。每天每喝一杯酒,会增加大约10%的风险,该机制可能与雌激素水平升高有关。

成年期高脂肪摄入会增加患乳腺癌的风险,这一假说引起了大量的争论。早期的病例对照研究支持了这一假说,但前瞻性观察性研究证明该假说是无效的,两项低脂饮食的随机对照试验也证明无效。

对包括肉类,奶制品和水果在内的其他饮食因素的研究尚无定论。最近的一些研究表明,蔬菜与雌激素受体阴性乳腺癌的风险、膳食纤维与总体风险存在负相关关系。异黄酮主要来自大豆,与亚洲人群患乳腺癌的风险较低相关。这些关联很重要,应进行因果关系调查。

前列腺癌

前列腺癌是世界上第四大常见癌症。目前可以确定的危险因素包括年龄,家族史,黑种人和遗传因素。肥胖可能会增加更具侵略性前列腺癌的风险。

番茄红素(主要来自西红柿)与降低前列腺癌风险存在相关性,但尚未形成定论。一些研究表明,较高含量的其他微量营养素(包括β-胡萝卜素,维生素D,维生素E和硒)可能会降低患病风险。但是临床试验和孟德尔随机分析的结果总体上为无效或不确定。

来自大豆食品的异黄酮与亚洲男性前列腺癌的风险降低相关,异黄酮雌马酚的血浆浓度与日本男性前列腺癌的风险呈负相关。

大量数据表明,胰岛素样生长因子1水平升高,刺激细胞分裂,前列腺癌的风险会增加,需要进一步的研究以确定饮食因素(例如动物蛋白)是否会通过影响这种激素的产生而影响前列腺癌的风险。

总结

鉴于世界各地饮食的巨大差异,我们应如何推荐或避免哪些食物或饮食方式?世界癌症研究基金会(WCRF)和国际癌症研究机构(IARC)评估了食品和营养物质的致癌风险。

WCRF和IARC得出结论,肥胖和饮酒会增加多种癌症的风险。对于超重和肥胖,BMI每增加5 kg/m2,患癌风险增加的范围可以从结直肠癌的5%到子宫内膜癌的50%(IARC还认为有足够证据证明超重和肥胖也是脑膜瘤、甲状腺癌和多发性骨髓瘤的风险因素)。对于饮酒,每天饮酒每增加10克,患癌风险从肝癌的4%到食管鳞状细胞癌的25%不等。

WCRF和IARC均认为加工肉类也是增加患癌风险的原因之一。在最新的WCRF报告中,加工肉类摄入每增加50 g/天,结直肠癌的RR为1.16(1.08-1.26)。IARC也判定中式咸鱼(每周多摄入一份,鼻咽癌的RR为1.31(1.16-1.47))和被黄曲霉毒素污染的食物为致癌物。

不确定性

WCRF和IARC认为,营养因素和癌症风险之间的某些关联“可能(probably)”是因果关系或保护作用(表1)。一些研究人员会认为这个“可能”的标准还不够严格。进一步的证据可能会改变结论,在使用报告评估饮食可能的影响或提出饮食建议时应谨慎。

表1  关于饮食和营养因素,国家专家小组归类为“可能的(probably)”因果或癌症保护因素

参考文献:BMJ 2020;368:m511

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