黄斌：破裂腹主动脉瘤处理经验

破裂腹主动脉瘤（RAAA）是血管外科具有挑战性和严重危及患者生命的疾病之一。目前其治疗方法包括开放手术（OR）和腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）,到底哪种术式治疗效果更好，尚无定论。在2019年6月22日，在深圳举行的第三届全国老年血管健康管理高峰论坛暨第六届深港澳血管论坛上，来自四川大学华西医院血管外科的黄斌副主任医师就破裂腹主动脉瘤处理经验作了精彩的演讲。

单中心数据

纳入1999年4月～2019年1月四川大学华西医院血管外科救治的107例RAAA，包括86例OR治疗患者和21例EVAR治疗患者。EVAR组年龄（68±7 vs. 57±11岁，P=0.020）、COPD比例（58％ vs. 24％，P=0.002）较OR组更高；手术时间较OR组短（138±20 vs. 258±66 min，P=0.00）。术中出血EVAR组低于OR组（130±43 vs. 2295±425 mL，P=0.00）。ICU驻留时间、待机时间、术后禁食时间等EVAR组均优于OR组。EVAR组围手术期死亡3例，OR组死亡13例；30天死亡率两组无明显差异（22％ vs. 25％，P=0.729）；术后严重并发症发生率，两组无统计学差异（33.3％ vs. 32.2％，P=0.900）。

既往研究

2014年的一项前瞻性随机对照研究：纳入613例临床诊断的RAAA患者，EVAR组316例，OR组297例，术后30天，EVAR组和OR组死亡率无统计学差异（35.4％ vs. 37.4％，P=0.62）[1]。Reimerink等发表一项纳入520例RAAA患者的前瞻性随机对照研究结果显示，肾功能不全的发生率EVAR组低于OR组（11％ vs. 31％，P=0.01），术后30天的死亡率（21％ vs. 25％，P＞0.05）和其他术后并发症两组无明显统计学差异；6年随访生存率分析，两组无明显统计学差异[2]。

近年来，欧洲发表的4篇随机对照试验：结果均显示治疗RAAA方面，EVAR和OR在术后30天的生存率方面无明显统计学差异。

2017年发表的一篇meta分析：纳入4篇随机对照研究的761例RAAA患者，结果显示EVAR组和OR组住院期间30天死亡率和术后并发症无明显统计学差异[3]。

一篇针对EVAR术后腹腔高压综合征的meta分析：1,134例RAAA行EVAR的患者总体围手术期死亡率为21％，总体腹腔高压综合发生率为8％；同时该研究揭示RAAA患者EVAR术后腹腔高压综合征导致的血流动力学不稳定与围手术期死亡率呈明显的线性相关性[4]。

一项RAAA患者EVAR和OR术后腹腔高压综合征的比较研究：结果显示术后OR组腹腔高压综合征发生率略高EVAR组（21％ vs. 34％，P＞0.05），但是无统计学差异；同时该研究结果还显示EVAR组中腹腔高压征患者有更高死亡率（P＜0.05），而OR组腹腔高压征患者有更高的多器官功能衰竭、缺血性肠病和败血症的发生率（P＜0.05）[5]。

如何提高RAAA治疗成功率

1、建立规范的救治流程和团队。

2、出现低血压后液体量的限制，同时备好血源；可短期维持收缩压70～90 mmHg。

3、尽快置入顺应性球囊阻断控制进一步出血。

4、完备的手术设施，最好是带CT的杂交手术室。

5、有较丰富择期开放和EVAR技术经验的医师、完备的覆膜支架系统器材以及辅助腔内技术和器材。

6、早期识别和治疗腹腔内高压和腹腔间隙综合征。

总　结

RAAA治疗仍然需要不断积累经验，快捷有效的救治流程和熟练的开放和EVAR技术有望提高救治成功率，两种术式的选择需综合考量医院的条件和医师的经验。仍需进一步研究EVAR和OR过程中RAAA病理生理病患和密切监护并发症发生时间和特点，建立RAAA救治流程和团队和从急诊室到手术室绿色通道。已有临床研究和RCT提示选择开放和腔内治疗RAAA的结果没有显著性差异，需要进一步完善临床循证医学研究。

原始出处：

[1]　IMPROVE Trial Investigators et al. BMJ. 2014; 348: f7661;

[2]　Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Ann Surg, 2013; 258(2): 248-256;

[3]　Badger S, Forster R, Blair PH, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2017;

[4]　Karkos CD, MenexesBMath GC, Patelis N, et al. J Vasc Surg, 2014; 59(3): 829-842;

[5]　Rubenstein C, Bietz G, Davenport DL, et al. J Vasc Surg, 2015; 61(3): 648-654;