CIN3：子宫全切vs锥切很难选？
2018-12-19 薛凤霞 林仲秋 妇科肿瘤诊治指南解读.病案分析
女性患者，41岁，初潮12岁，25岁结婚，G3P3。因“反复接触性出血10个月，发现盆腔包块7天”在医院做“腹式全子宫切除术+左侧畸胎瘤切除术+右侧卵巢楔形切除术”。术后病理发现宫颈中分化的鳞状细胞癌，癌灶浸润宫颈管壁深度约1/2，局部多个淋巴管内可见癌栓，后被诊断为“ⅠB1期宫颈癌”，接下来该如何治疗？
女性患者，41岁，初潮12岁，25岁结婚，G3P3。因“反复接触性出血10个月，发现盆腔包块7天”在医院做“腹式全子宫切除术+左侧畸胎瘤切除术+右侧卵巢楔形切除术”。术后病理发现宫颈中分化的鳞状细胞癌，癌灶浸润宫颈管壁深度约1/2，局部多个淋巴管内可见癌栓，后被诊断为“ⅠB1期宫颈癌”，接下来该如何治疗？
病例
患者，女性，41岁，因“子宫切除术后14天，发现宫颈癌10天”于2008年10月31日入院。患者术前月经规律，初潮12岁，5天/30天，14天前因“反复接触性出血10个月，发现盆腔包块7天”在外院行“腹式全子宫切除术+左侧畸胎瘤切除术+右侧卵巢楔形切除术”。术前曾行“宫颈活检”结果提示：部分上皮内瘤变Ⅰ～Ⅱ级，局部可疑Ⅲ级病变累及腺体。术后病理示：宫颈中分化鳞状细胞癌，癌灶浸润宫颈管壁深度约1/2，局部多个淋巴管内可见癌栓，左卵巢成熟性畸胎瘤，子宫平滑肌瘤，内膜符合增生晚期表现。患者25岁结婚，G3P3。个人史和家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳，锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结未及肿大。妇科检查：外阴呈已婚已产型；阴道畅，可见多量白色分泌物，阴道残端愈合好，未见明显出血；宫颈宫体缺如；双附件区未及异常。患者入院后完善各相关检查，2008年10月31日盆腔彩超：子宫切除术后，盆腔未见明显占位。2008年10月31日盆腔MRI：盆腔内未见肿大淋巴结。2008年10月31日血SCCA：1.04ng/ml（0～1.5ng/ml）。2008年11月04日HPV基因分型：阴性。胸片（-），肝功能（-），肾功能（-）。
诊断依据：
病史：患者生育年龄女性，因CINⅢ行腹式子宫切除术，术后病理发现宫颈中分化的鳞状细胞癌，癌灶浸润宫颈管壁深度约1/2，局部多个淋巴管内可见癌栓。
体格检查：阴道残端愈合好，未见明显出血；宫颈宫体缺如。
辅助检查：①盆腔彩超：子宫切除术后，盆腔未见明显占位；②盆腔MRI：盆腔内未见肿大淋巴结；③血SCCA在正常范围；④HPV基因分型：阴性。
诊断：
意外发现的宫颈中分化鳞癌ⅠB1期。
治疗：
ⅠB1期宫颈癌仅接受了全子宫切除术，手术范围不够。根据2012年NCCN指南，若手术切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择：①盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗。②宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可观察；当淋巴结阴性但原发肿瘤较大、发现深层间质浸润和（或）淋巴血管腔隙侵犯时，则需要补充盆腔放疗±阴道近距离放疗。患者术后一般情况好，可以耐受手术治疗；另外，根据指南中＜45岁的未绝经早期鳞癌患者可保留卵巢，此患者年龄为41岁，有保留卵巢的指征，故拟对其进行二次手术，并根据手术中探查情况决定是否保留卵巢。
术中情况及病理结果：
术中情况：术中探查见腹腔内广泛粘连，呈手术后改变，可见多处肠管表面覆盖膜样纤维组织，左侧卵巢缺如，右侧附件存在，卵巢表面多个卵泡样，考虑患者目前分期为ⅠB1期，且有淋巴管癌栓存在，故决定行广泛宫旁切除+阴道上段切除+右侧输卵管切除+双侧盆腔淋巴结切除+右侧卵巢移位术。术中以银夹标记右侧卵巢，移位至右侧结肠旁沟处，7号丝线固定。
病理结果：（右侧髂内）淋巴结转移；（右侧髂总、髂外、闭孔、腹股沟深及左侧髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深）淋巴结未见转移癌；（右、左宫旁、阴道残端）组织可见较多异物样肉芽肿形成，未见癌；（右侧）输卵管呈慢性炎。
问题：如何确定术后辅助治疗？
2012年NCCN指南指出，对于再次接受手术的患者，如术后盆腔淋巴结阳性和（或）切缘受累和（或）宫旁阳性时，术后需补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）+顺铂同期化疗。本例患者二次手术术后病理发现右髂内淋巴结可见转移癌，故需补充同期放化疗。用顺铂40mg/（m2?w）增敏，盆腔外照射46Gy。
点评：
对于阴道镜活检为CIN3患者的处理：2012年NCCN宫颈癌筛查指南指出，阴道镜检查满意时，对于年龄≥21岁女性，无论细胞学检查如何，出现CIN2或CIN3时，可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗。对于CIN3，如果病理诊断明确，在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术，建议在子宫切除术前行LEEP或CKC，以防止有未发现的更严重病变。发现微浸润癌时，需要先行CKC以明确评价病变范围。所以，对于CIN3患者，不宜直接行全宫切除术，锥切是防止出现意外发现的宫颈癌的有效方法。
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