每日病例分享：骨梗死

【病例介绍】：

男，78岁，双侧膝关节疼痛。

【影像表现】：

双侧股骨远端，胫骨近端可见多发条形及地图样密度增高影。

【诊断】：

骨梗死。　

【讨论】：

骨梗死又称骨髓梗死、骨脂肪梗死,指发生于干骺端和骨干的骨性坏死,多发生于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端,呈多发性和对称性改变。

基本病理改变：病理过程分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段：细胞性坏死为骨组织血供中断，骨细胞死亡。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是骨髓细胞成分死亡(6～12h)，以后是骨细胞、破骨细胞及骨母细胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪细胞坏死(2～5天) 。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、肉芽组织生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨则是骨梗死的晚期阶段。骨梗死在演变的过程中有3个基本病理改变，即死骨块、吸收带(充血、水肿带)、新生骨带，是骨梗死X 线、CT、MRI等影像学诊断的基础。

急性期：X线平片及CT无明显异常或仅骨小梁模糊；MRI表现为地图样改变, 骨梗死灶中心区呈等或稍短T1、长T2信号改变, 周边环绕长T1 、长T2信号带。

亚急性期：X线平片及CT表现为骨质疏松区和斑点状骨质硬化影；MRI表现为病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号, T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号, 边缘呈长T1、长T2信号；T2WI上边缘可分2层, 呈地图样改变；病灶可见较明显的双环征，T2WI呈内层为高信号、外层为低信号；可见三环征，即T1WI上呈低-高-低信号、T2WI上呈高-低-高信号, 压脂像上呈高-低-高信号环；增强扫描病灶呈明显强化。

慢性期：X线平片及CT表现为梗死区中央骨质稀疏吸收, 其间可见斑片状钙化影, 周围为钙化或骨化影包绕, 与周围骨质分界清楚, 典型病变呈地图样钙化；MRI表现为梗死灶的周缘多绕以清晰的长T1、短T2低信号带, 表现为单环征。

对症治疗，定期复查。保守治疗无效时或病变进展时，可行病损清除途径与残腔的充填:股骨颈病灶清除可凿窗完成。彻底刮除病灶、处理囊腔、植骨，以相应大小的皮质骨片覆盖，以免日后造成股骨颈皮质骨缺损而降低股骨颈的强度。残腔以植骨为首选，如无充足的骨源，可选用羚基磷灰石或磷酸三钙，骨水泥亦不失为良好的替代物，其不仅具有良好的支撑作用，而且在其固化时所产生的高温可杀灭囊壁残余瘤细胞