耐多药结核病治疗方案知多少？

长程MDR‑TB治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18~20 个月的治疗方案，可为标准化或个体化。关于长程MDR‑TB治疗方案，共识主要涉及以下内容。

根据WHO的推荐意见以及药物的有效性、安全性和可及性，结合我国实际情况，将长程MDR‑TB治疗方案中使用的抗结核药物重新划分为以下3 组：

A 组：首选药物，包括左氧氟沙星（levofloxacin，Lfx）或莫西沙星（moxifloxacin，Mfx）、贝达喹啉（bedaquilin，Bdq）和利奈唑胺（linezolid，Lzd）。

B组：次选药物，包括氯法齐明（clofazinmine，Cfz）、环丝氨酸（cycloserine，Cs）。

C组：备选药物，依次为吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）、乙胺丁醇（ethambutol，E）、德拉马尼（delamanid，Dlm）、丙硫异烟胺（protionamid，Pto）、阿米卡星（amikacin，Am）或卷曲霉素（capreomycin，Cm）、对氨基水杨酸（p‑aminosalicylic acid，PAS）、亚胺培南/西司他丁（imipenem / cilastatin，Ipm‑Cln） 或美罗培南（meropenem，Mpm）。

应首先选用所有的A组3种药物，接着选用B组2种药物，若A和B组中的药物不能使用时可以选用C组药物，以组成有效的治疗方案；口服药物优先于注射剂；强化期至少由4种有效抗结核药物组成，巩固期至少有3种药物继续治疗；同一类药物不能联合使用，如注射类抗结核药物（Am、Cm）、氟喹诺酮类药物（Lfx和Mfx）等；具完全性双向交叉耐药的抗结核药物，如氨基糖苷类中的卡那霉素和Am、硫胺类中的乙硫异烟胺和Pto以及Cs和特立齐酮，当其中任一药物耐药时，不能再选用同组中的另一药物。

利福霉素类药物之间的耐药性基本上为完全交叉，故利福平耐药时不应选用利福喷汀和利福布汀。

Cm为多肽类，和氨基糖苷类药物的耐药性为不完全交叉，耐Cm并不一定耐Am，而耐Am也不一定耐Cm，需要根据DST结果进行选药。

氟喹诺酮类药物为不完全交叉耐药，建议根据氟喹诺酮类药物的DST结果选药。

根据WHO相关指南及有关文献，结合我国的实际情况，推荐以下2 套长程MDR‑TB治疗方案供参考，也可根据患者的具体情况考虑采用我国“十一五”和“十二五”国家科技重大专项MDR‑TB治疗相关课题研究的治疗方案。由于各种原因以上方案都不能组成时，可根据耐药结核病的化疗原则以及方案的选药原则组成个体化治疗方案。

推荐方案一（全程口服方案）：6Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs/12 Lfx（Mfx）LzdCfzCs（数字代表时间：月）。说明：若以上方案中的某种药物因故不能使用时，可以在C组中选用有效的口服药物。方案注解：总疗程18个月，强化期6个月，每日使用Lfx（或Mfx）、Bdq、Lzd、Cfz和Cs；巩固期12个月，每日使用Lfx（或Mfx）、Lzd、Cfz和Cs。

推荐方案二（含注射剂方案）：6 Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）/ 12Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）（数字代表时间：月）。说明：若以上方案中的某种药物因故不能使用时，可以在C组中选用有效的口服药物。方案注解：总疗程18个月，强化期6个月，每日使用Lfx（或Mfx）、Bdq（或Lzd）、Cfz（或Cs）、Pto、Z（或E）和Am（或Cm），对于病变范围广泛的复治患者及强化期结束时痰菌未阴转者，强化期可延长至8个月，此时继续期的时间相应缩短。继续期12个月，每日使用Lfx（或Mfx）、Bdq（或Lzd）、Cfz（或Cs）、Pto和Z（或E）。

特殊情况下的应用：儿童、老年、孕妇以及合并HIV感染的MDR‑TB或RR‑TB患者均可采用长程MDR‑TB化疗方案，但不能选用有禁忌证的药物，如孕妇不能使用氨基糖苷类药物、Cm、Pto等。该长程MDR‑TB 治疗方案同样适合于肺外MDR‑TB或RR‑TB患者，但对于结核性脑膜炎患者除根据DST结果选药外，还要根据药物透过血‑脑屏障的情况制定长程MDR‑TB 治疗方案。Lfx、Mfx、Pto、Cs、Lzd、Imp‑Cln、Mpm和Z均可以很好地透过血‑脑屏障；Am在脑膜炎症时可以透过；PAS和E 透过血‑脑屏障的能力较弱，不能作为治疗MDR‑TB或RR‑TB结核性脑膜炎的有效药物。目前，Cm、Cfz、Bdq和Dlm治疗结核性脑膜炎的研究资料有限。

以上内容摘自：中华医学会结核病学分会. 中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）[J] . 中华结核和呼吸杂志,2019,42( 10 ): 733-749.