OCC 2020：陈桢玥教授：聚焦心血管风险，再谈血脂管理目标强化

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素之一。30余年来，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对ASCVD的防治形成严峻挑战。

5月30日下午，在OCC2020云上东方会期间举行的动脉粥样硬化论坛，各位专家聚焦动脉粥样硬化防治热点话题，各抒己见，讨论热烈。上海长征医院梁春教授分析了动脉粥样硬化斑块的快速进展和消退，武汉协和医院程翔教授则重点探讨ASCVD的抗炎治疗，复旦大学附属中山医院张书宁教授分享了冠脉微循环障碍的新型临床评估方法及治疗进展，上海交通大学医学院附属瑞金医院的陈桢玥教授结合最新血脂管理指南，探讨了剂量强化到目标强化的转变。本文节选陈桢玥教授的精彩内容，梳理近年来国内外血脂管理相关指南和研究，以期为血脂异常的临床治疗提供了实用的指导建议。

指南更新：LDL-C目标值进入1.4时代

2014年《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》及2016年《中国成人血脂异常防治指南》的发布，为临床医师提供了科学的指导，有力推动了我国临床血脂异常的防治工作。

近年来，以IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY-OUTCOMES为代表的一系列大型临床试验结果陆续发表，为血脂异常管理策略提供了新信息，一些新的治疗手段和干预策略可以为心血管事件高风险患者带来更多获益。

2019年10月发布的《2019CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议》，建议强调低密度脂蛋白（LDL）及其他含有载脂蛋白B脂蛋白胆固醇是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节，并推荐低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为调脂治疗主要干预靶标，“非HDL-C”为次要干预靶标。患者LDL-C降得越低，维持LDL-C低水平时间越长，ASCVD事件风险下降越显著。

LDL-C与ASCVD风险线性相关

此外，2019年CCEP专家建议提出了一个重要的新概念，即“超高危人群”，代表比“极高危人群”风险更高的一组群体，推荐确诊的ASCVD患者并存以下情况之一列为超极高危人群：(1)复发的ASCVD事件；(2)冠状动脉多支血管病变；(3)近期ACS； (4)心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性血管疾病；(5)LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）；（6）糖尿病。超高危人群的提出具有很强的临床实践指导价值，为临床医生选择适合强化调脂治疗人群提供了决策依据。

2019年CCEP专家建议强调调脂治疗目标值的重要性，并提出了新的调脂治疗标准，对“超高危人群”要求LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dl）。新目标值的提出，将对心血管疾病防治产生积极的推动作用，通过对部分ASCVD患者采取更加强化的调脂治疗可进一降低心血管疾病的死亡率。

2019年CCEP专家建议强调了良好生活方式的重要性，对生活方式改变LDL-C仍不达标的患者，可加用他汀药物、依折麦布或PCSK9抑制剂治疗。他汀药物仍是药物治疗的基础用药，对他汀药物不能达标的患者，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

2019ESC/EAS指南在2年内发生2次事件， LDL-C的控制目标提出更为严格的推荐建议：心血管风险极度高危的患者（包括一级和二级预防）LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L，并LDL-C至少较基线水平降低50％；如果ASCVD患者经最大耐受量他汀治疗后，2年之内仍出现复发性血管事件，可考虑将LDL-C降至＜1.0 mmol/L。

剂量强化：大剂量他汀治疗不适合国人

LDL-C是ASCVD的核心致病因素，胆固醇临床获益取决于LDL-C降幅，与措施无关。2016 JACC荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件风险降低23%。

中效他汀可确保绝大多数中国患者达标，基于安全性考虑，越来越多指南不支持亚洲患者接受大剂量他汀治疗。2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。2016年《中国成人血脂异常防治指南》提出，在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定，目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。

大剂量他汀降幅有限，性价比低，他汀的降胆固醇以外的作用未见临床RCT的CV终点获益，中国人群他汀不良反应高于西方人群，高剂量他汀治疗未见获益。

四项高强度他汀研究结果对比

目标强化：联合降脂治疗方案值得推荐

已有充足的循证医学证据证实，他汀类药物治疗可以降低LDL-C水平，降低ASCVD致死率、致残率。但部分患者不耐受高剂量的他汀，且由于他汀疗效6%效应（即任何一种他汀剂量倍增时LDL-C进一步降低幅度仅约6%），而不良反应显著增加。

《中国成人血脂异常防治指南2016》指出，中国血脂异常患者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

各国权威指南对联合降职做出了积极推荐，2016年中国成人血脂异常指南对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受患者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（I，B）；2018AHA/ACC胆固醇管理指南提出，中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合依折麦布（IIIa）；2019ESC/EAS指南认为，若未达到LDL-C治疗目标，考虑他汀药物与胆固醇吸收抑制剂联合应用（IIIa）。

既往研究表明，在常规剂量他汀的基础上联合使用非他汀类药物胆固醇吸收抑制剂依折麦布，能够显著减少主要终点事件，如心血管死亡、非致命心肌梗死和卒中等。

普伐他汀全面降低心脑血管事件风险

普伐他汀联合治疗方案安全且耐受性好

小结

对于我国绝大多数冠心病及其他极高危患者，常规剂量（中等强度）他汀治疗或联合依折麦布即能满足其降脂需求。而AHA/ACC胆固醇管理指南也在ASCVD二级预防中建议，对于最大可耐受剂量他汀类药物血脂不达标的患者，可以采用“他汀+依折麦布”的治疗策略，而研究表明，与单用他汀比较，依折麦布与他汀联合，LDL-C可进一步下降19%~23%。

综上所述，（1）无论何种降脂机制，LDL-C降幅相同的情况下，心血管获益相似，因此降LDL-C才是硬道理；（2）LDL-C目标值强化已成共识，大剂量他汀受限于“他汀六原则”和安全问题，国内外指南不建议亚洲患者采用大剂量他汀治疗；（3）中等强度他汀治疗联合非他汀降脂药物如依折麦布或PCSK9抑制剂的心血管获益和安全性得到确认，在国内外各大指南中的地位也明显提升；（4）普伐他汀30年的循证证据显示，在中等强度降低LDL-C的同时，心血管获益明显，安全性良好，与依折麦布等联合治疗方案是适合中国人群的强化降胆固醇策略。