华西皮肤论坛丨AD诊疗路径中关键要点中国共识解读

2022-08-10 王婷婷 MedSci原创

在2022年第五届华西皮肤论坛上,来自四川大学华西医院的王婷婷教授做了题为《AD诊疗路径中关键要点中国共识解读》的报道。

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2008 年我们国家颁布了首个特应性皮炎( AD) 的诊疗指南。从 2008 年到 2020 年,AD 诊疗指南处于不断地更新完善当中。

2008年首个中国特应性皮炎指南;

2014 年指南强调了 AD 常合并家族史及患者教育,并新增了鉴别诊断的相关内容;

2020 年指南增加中国诊断标准,增加 AD 阶梯治疗方案,提出了“主动维持治疗”理念、单列“瘙痒的治疗”以及更新了系统治疗方法。

相应的中国 AD 的诊疗要点相关的共识也相继的发表,在2022 年第五届华西皮肤论坛上,来自四川大学华西医院皮肤科的 王婷婷 副教授做了题为《AD诊疗路径中关键要点中国共识解读》的报告,并从三个方面做了解读。

1统一 AD 的术语定义

临床实践中“湿疹”和“特应性皮炎”的术语上定义存在严重的分歧。

“湿疹”和“特应性皮炎”存在“同义”“包含”“相互独立”等多种理解。我国临床实践中湿疹的诊断率远远高于 AD。原因可能是由于我们在临床上存在着对疾病的认识水平不同、病史资料的分析不全面、检测手段不足和缺乏充分的变态反应知识的储备等因素。

针对“湿疹”和“特应性皮炎”相关术语分歧,我国在2021年推出《皮炎湿疹类疾病规范化的诊断术语专家共识》。

共识建议:

  • 湿疹是描述性词语,临床治疗中应明确皮炎湿疹类疾病的分类、分型。“皮炎”不应作为独立疾病诊断,主要用于有相对明确病因或临床特征的,以湿疹性皮损为表现的疾病,其前面应有相应的修饰词以明确诊断的特异性。湿疹是一个描述性的词语,并非一个独立疾病,是疾病的类别的名称而非具体的诊断用词,泛指一类以湿疹性皮损为表现的炎症性的疾病。当我们在临床上遇到湿疹性皮损时,应积极寻找临床特征和/或者实验室特点,建立相对明确的特异性诊断。

  • 将皮炎湿疹类疾病分为特应性皮炎接触性皮炎其他皮炎三大类。

  • 根据我国诊疗现状,建议暂时保留“湿疹”这一术语,它只用于以湿疹性皮损为表现、但尚不能给出确定的诊断的、暂时性和描述性的诊断用词,与其他皮炎和类似湿疹表现的疾病相区分。

2明确 AD 的疾病诊断

AD 有以下临床特点:

临床分类:根据有无 IgE 升高或变应原特异性 IgE 是否阳性可分为外源性 AD 和内源性 AD

临床表现:经典的 AD 皮疹是位于屈侧的湿疹性损害,也可出现非屈侧或钱币状、痒疹以及非典型部位或形态的皮损

诊断难度AD 的临床异质性很大,除了皮损形态多样,其在发病年龄、严重程度、病程、伴发疾病等方面都存在一定差异;不典型皮损、成人起病的 AD、内源性 AD 等,往往诊断为“湿疹” ;AD 与其他皮炎湿疹类疾病有交叉性,应注意与接触性皮炎、光敏性皮炎等的鉴别。

共识指出:生物制剂以及小分子药物给 AD 瘙痒管理提供了更好的支撑和期望。

共识推荐:明确皮炎湿疹类疾病的诊断流程,梳理诊断流程。首先要根据临床特征和实验室检查,进行鉴别,排除容易误诊为皮炎湿疹类疾病的疾病。诊断后的分为三大类:AD、接触性皮炎、其他皮炎。对于临床特征和病因尚不明确的湿疹性的皮损,暂时保留“湿疹”作为描述性诊断用词。定期随访,进一步病史评估、实验室检查、寻找临床特征和病因,明确诊断。

 

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诊断要点1:排除容易误诊为皮炎湿疹类的疾病,例如疥疮、类天疱疮、难辨认癣、银屑病、高 IgE 综合征等。

诊断要点2:特应性皮炎的诊断要点参考的国内外诊断标准包括 Williams 标准、张氏标准、姚氏标准等。

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诊断要点3:不同皮炎湿疹类疾病的诊断要点:如接触性皮炎、脂溢性皮炎、钱币性皮炎、乏脂性皮炎等。

3AD 的阶梯治疗策略

临床给予特应性皮炎患者实施阶梯治疗方案作规范化诊疗, 其中基础治疗包括:健康教育、润肤剂,沐浴油,寻找并避免或回避诱发因素(非特异因素、过敏原回避等)。

根据疾病严重程度不同,AD 分为轻度、中度及重度。其疾病程度不同,其治疗方法也有所差异。

  • 轻度特应性皮炎患者根据皮损及部位选择外用糖皮质激素(TCS)/钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)对症治疗,结合具体情况可给予适当抗组胺药口服、对症止痒等治疗,如合并感染同时给予症抗感染治疗。

  • 中度特应性皮炎患者根据皮损及部位选择 TCS/TCI 对症治疗,必要时可采用湿包治疗控制急性症状,给予 TCS/TCI 主动维持治疗、窄谱中波紫外线治疗(narrow-band ultraviolet Brays,NB-UVB)、长波紫外线(ultraviolet A,UVA)治疗等。

  • 重度特应性皮炎患者则需给予住院治疗,应用环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂,应用短期用糖皮质激素治疗,选择 Dupilumab 治疗方案、UVA 1 治疗方案、NB-UVB 治疗方案。

AD 的瘙痒是导致搔抓或睡眠障碍的主要原因,对患者生活影响巨大。“瘙痒——搔抓”循环可导致皮损和瘙痒加剧,进一步损伤皮肤屏障,刺激产生皮肤炎症,诱发瘙痒原。

鉴于 AD 瘙痒管理的重要性,我国 2021 年推出《特应性皮炎瘙痒管理的专家共识》。重视瘙痒在 AD 发生发展中的作用是提升疾病管理水平的一个关键。夜间瘙痒和瘙痒-搔抓循环环是 AD 瘙痒最重要的表现形式。2 型细胞因子、皮肤屏障功能障碍等是 AD 瘙痒的重要发病机制。

《特应性皮炎瘙痒管理的专家共识》指出:

①外用药是控制 AD 瘙痒的一线治疗,其中 TCS 和 TCI 最为常用。TCI 通过抗炎作用止痒,激活并减敏皮肤神经纤维上的 TRPV 1 通道,减少 P 物质合成,抑制表皮神经纤维生长,降低 IL-31 水平。TCI 通过抗炎间接止痒,用于 AD 急性期更有效,建议急性发作时以弱中效激素作为起始治疗,疗程控制在 2-4 周。湿包裹疗法(WWT)比单用 TCS 更快控制病情;

②系统应用免疫抑制剂或糖皮质激素可用于严重顽固性瘙痒 AD 患者;

③AD瘙痒以非组胺依赖的机制为主,涉及众多介质和受体,要合理应对;

④生物制剂及小分子药物给 AD 瘙痒管理提供了更好的支撑和期望;

⑤AD 瘙痒管理同样需遵循 AD “阶梯式”分级治疗的模式。

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