肌间静脉血栓,要不要「低分子肝素」抗凝?

2022-08-06 MedSci原创 MedSci原创

小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis,MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成,属于深静脉血栓形成中的周围型。

小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis,MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成,属于深静脉血栓形成中的周围型。约占远端下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的一半,不包括胫静脉或腓静脉血栓。是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一。

 

 

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深静脉、浅静脉引流图

 

MCVT 的高发与小腿肌间静脉丛的特殊解剖结构有关。小腿肌肉间隙中包含深静脉和静脉窦,储存了大量血液。有研究发现,当从卧床状态改变至站立姿态时,比目鱼肌中的血容量可达到 300 ml。如果膝盖区域的血流流出受阻或小腿肌肉收缩不足,引起了血液的淤滞,MCVT 也就随之形成。根据 Virchow 三联征,除去血液淤滞,内皮损伤和血液的高凝状态也是血栓形成的原因。膝盖区域的活动度大,小腿区域肌肉收缩频繁,当 MCVT 形成时,腓肠肌静脉汇合区域内附着的血栓易反复发生脱落,造成肺栓塞(pulmonary embolism,PE) PE。该类血栓隐匿性之高和脱落风险之大,是临床医生需要警惕临床MCVT患者并发PE 的原因。

 

诊断与风险评估

 

多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿,只有轻度的小腿肿胀、疼痛,踝关节肿胀,Homans征阳性等。D-二聚体是静脉血栓诊断过程中最重要的排除性诊断实验室指标,我们怀疑的病人均可进行D-二聚体检测。彩色多普勒超声可以了解血栓的位置、形态、类型、管腔阻塞情况及血流状态,有助于明确诊断孤立性小腿肌间静脉血栓。对腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉血栓诊断有较高的敏感性(94-100%)和特异性(91-100%)

 

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有研究表明,肌间静脉血栓患者进展为更严重深静脉血栓事件的发生率在10%-25%之间。腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时,为形成肺栓塞的一个重要高危因素。众多学者均认为需要抗凝治疗,抗凝治疗能大大降低继发进一步静脉血栓事件的发生率(VTE),并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。肌间静脉有效抗凝可建议有效抗凝15-30天,对于存在深静脉血栓形成高危因素的患者可能需要更长时间的抗凝。

 

高危因素包括: 年龄、制动、原发性高凝状态、手术与创伤;既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮;妊娠、口服避孕药及雌激素等。所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估。抗凝强度应个体化,应仔细权衡VTE预防发生发展的益处与出血的风险。

 

如何治疗

 

肌间静脉血栓患者如未抗凝,VTE事件风险可显著增加。美国胸科医师学会发布第10版《静脉血栓栓塞(VTE)抗栓治疗指南》提示:约15%未治疗的远端DVT将进展为近端DVT或PE。回顾性观察性研究发现,远端DVT患者VTE复发风险与近端DVT相似。

 

荟萃分析显示,对于孤立性远端DVT患者,抗凝治疗较未抗凝,显著降低VTE复发风险50%,未增加大出血风险。当严重症状或蔓延危险因素时,推荐采用与近端DVT相同的抗凝治疗,应至少3个月。其中,抗凝剂量不足是VTE复发的重要因素。如未抗凝,应进行连续影像学随访监测。

 

血栓的治疗,其实是血栓栓塞风险和抗凝出血风险的评估选择,对肌间静脉血栓的治疗选择也是一样的。

 

所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估,对于所有患者,抗凝的决定应个体化,且应仔细权衡VTE预防的益处与出血的风险。

 

MCVT患者常见的并发症为血栓向近端蔓延形成 DVT、形成慢性静脉功能不全和栓子脱落形成PE。接受抗凝治疗可以显著降低 MCVT形成DVT和PE的风险,并且减少其复发概率。

 

ACCP指南尚无对于MCVT的治疗的统一规范,临床研究表明,MCVT继发深静脉血栓及肺栓塞的几率是非常低的,抗凝治疗确实能降低其发生风险,却是以增加出血风险为代价。所以针对MCVT的治疗应该综合考量:D-二聚体没有明显升高或没有新发血栓的证据者可选择密切观察,每天超声监测,连续一周;如果没有蔓延,可以延长至每周监测血栓,可以不必用药。而一旦发现有蔓延或明确为新发的血栓,必须使用抗凝治疗。国内外专家学者推荐抗凝时间的长短不一,除有较大出血风险之外的 MCVT患者需要有效抗凝15-30天外,对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝(3-6个月)。2019 年底,上海市发布《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》,提出 IDDVT 患者首选至少 3 个月的治疗性抗凝。

 

《中国血栓性疾病防治指南 2018》推荐:

 

1)急性孤立性周围性深静脉血栓,如有严重症状或存在血栓进展危险因素,建议立即开始抗凝;

 

2)如无严重症状及血栓进展危险因素,建议 2 周内复查影像学,并根据复查结果,确定是否开始抗凝;

 

3)急性孤立性周围性深静脉血栓,2 周内连续复查影像学,如血栓无进展,不推荐常规抗凝治疗;

 

4)2 周内连续复查影像学,如血栓进展,但仍局限于远端静脉,建议开始抗凝治疗;

 

5)2 周内连续复查影像学,如血栓进展至近端静脉,推荐开始抗凝治疗。

 

《2021 年欧洲血管外科学会静脉血栓管理指南》推荐:

 

1)对于下肢远端深静脉血栓患者,是否抗凝治疗应该根据患者的症状、血栓进展危险因素、出血风险综合决定;

 

2)对于症状性下肢远端深静脉血栓患者,如果需要抗凝治疗,建议抗凝治疗 3 个月;

 

3)对于症状性下肢远端深静脉血栓患者,如果需要抗凝治疗,推荐直接口服抗凝药物治疗,而不是先使用低分子肝素后使用维生素 K 拮抗剂;

 

4)对于合并肿瘤的症状性下肢远端深静脉血栓患者,应该考虑超过 3 个月的抗凝治疗;

 

5)对于症状性肢远端深静脉血栓患者,如果不抗凝治疗,建议 1 周后复查全下肢超声,并临床再评估。

 

总结一下上面的指南推荐,远端下肢深静脉血栓,如果患者没有症状,常规抗凝肯定是不对的。

 

「远端下肢深静脉血栓」,包括胫前静脉血栓、胫后静脉血栓、腓静脉血栓和肌间静脉血栓因此,对于单纯的肌间静脉血栓,我们在临床中,按照上面的推荐没有任何毛病。

 

但是,理论上讲,单纯的肌间静脉血栓发生栓塞和进展的风险会更低。

 

目前有限的研究表明,单纯的肌间静脉血栓多可自行消退,血栓进展和发生栓塞风险极低(PMID:12618686),抗凝治疗并无显著获益(PMID:20630682,20630686)

 

深静脉血栓形成管理的转变:从“一个适合所有人”到“个体病人”的方法

 

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总体而言:


1、
非孤立性 MCVT 患者明确低出血风险后应首选抗凝治疗。当血栓延展至近端深静脉时,在排除高出血风险的情况下首选抗凝治疗; 对于血栓形成高风险人群或出现临床症状的患者,无出血高风险可开始抗凝治疗,建议疗程至少为3个月。


2、非孤立性腓静脉血栓向近端深静脉延展,严密动态观察,评估患者血栓进展的风险再决定其治疗方式。


3、对于低风险人群,选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测等治疗策略优于抗凝治疗。


4、不建议行下腔静脉滤器置入术。

 

参考文献

[1] Abdalla G, Fawzi Matuk R, Venugopal V, et al. The dⅠ AgnostⅠC accuracy of magnetⅠC resonance venography in the detection of deep venous thrombosis: a systematⅠC review and meta-analysis. Clin Radiol. 2015;70(8):858-71. 

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撰文:Dr.Wu彤

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