老年患者口腔诊疗中有哪些风险？如何规避？
2018-06-07 黎远皋 中国医学论坛报今日口腔
我国人口老龄化日益严重，老年患者口腔疾病的诊疗成为口腔医师需要共同面对的问题。老年口腔疾病有其自身特点及治疗特殊性，老年人通常在患口腔疾病的同时，还患有多种全身系统性疾病，口腔疾病与全身疾病相互交错，使得疾病诊断和治疗更为复杂。本期《今日口腔》邀请黎远皋主任医师为大家介绍老年患者口腔诊疗特点及风险规避。
讲者：黎远皋 北京大学第三医院口腔科
我国人口老龄化日益严重，老年患者口腔疾病的诊疗成为口腔医师需要共同面对的问题。老年口腔疾病有其自身特点及治疗特殊性，老年人通常在患口腔疾病的同时，还患有多种全身系统性疾病，口腔疾病与全身疾病相互交错，使得疾病诊断和治疗更为复杂。本期《今日口腔》邀请黎远皋主任医师为大家介绍老年患者口腔诊疗特点及风险规避。
背景
国际上世界卫生组织（WHO）定义65周岁以上者为老年人；而在中国，60周岁以上为老年人。对于老年的进一步分期如下，45~59 岁为初老期，60~89 岁为老年期，90 岁以上为长寿期。
截至2015年底，我国60岁以上人口升至2.2 亿，占总人口比例的16.1%，人均寿命达到76.34 岁，我国已进入老龄化社会。随着氟化物等预防措施在全球的广泛应用及各种口腔保健措施的普及，儿童及成年人的口腔疾病近年来已显著下降，虽然老年人占总人口的比例不高，但老年口腔病发病率很高且仍有上升趋势。
第四次全国口腔健康流行病学调查结果详细数据还未完全公布，第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，65~74岁年龄组人群中患龋率为98.4%，牙周健康率仅为13.6%，失牙的平均数为9.86颗，无牙颌率为6.82%，而义齿修复率仅为40.2%。
老年患者口腔疾病的特点
老年口腔疾病有其自身特点及治疗特殊性，老年人通常在患口腔疾病的同时，还患有多种全身系统性疾病，口腔疾病与全身疾病相互交错，使得疾病诊断和治疗更为复杂，所以，并非所有常规治疗都适用于全身情况复杂的老年患者。
一些增龄性变化包括：
①重度磨耗，釉质脱落，牙齿形态改变；
②牙髓腔变小，根管变细甚至闭塞；
③牙龈变薄，出现萎缩；
④骨质疏松、牙槽骨吸收；
⑤口腔黏膜、腮腺等涎腺组织老化，分泌功能减少；
⑥颞下颌关节功能紊乱及关节脱臼增加。
由于上述增龄性变化带来疾病的特殊性：
①龋病发病率高，且呈多发性，特别是根面龋有很高的发病率；
②根管治疗因根管细小甚至闭塞，治疗时较年轻人困难；
③骨质疏松可影响到人工种植牙的愈合；
④牙列缺损与缺失牙较多，时间较长，口腔状况十分复杂，修复较为困难；
⑤口腔颌面部的肿瘤有较高发病率；
⑥颞下颌关节紊乱病疼痛症状表现较轻，而关节脱位则有较高的发病率。
老年人在患有口腔疾病的同时，常常还患有多种的全身疾病。全身疾病有时会引起口腔病变，如糖尿病及某些药物与牙周病相关，全身骨质疏松对颌骨牙槽骨存在影响等；全身疾病还会影响口腔治疗，加大治疗难度，如高血压、心脏病、脑血管病、肿瘤放射治疗后对口腔的麻醉、拔牙、开髓等治疗有一定影响。
另外，老年患者逐渐出现智力减退，记忆力、听力、视力的下降，这都在一定程度上限制其与外界的信息交流。部分患者行动不便，治疗耐受力差，易导致呛咳，吐口水时也很不方便。且易出现焦虑、抑郁等情绪反应，常常无法正确自我评估口腔健康状况，忽视或过分夸大口腔疾病，有时表现得很顽固。
老年患者的心理特点
自尊心极强
老年患者大多阅历丰富，其中一些人对国家社会家庭做出了一定贡献，因而要求人们更敬重和服从他们。患病后更是自尊心理增强，认为理应得到他人的关怀和照顾。对医院规章制度难以适应，特别是医疗制度的改革，退休后经济上困难等原因，使他们很多怨言。
焦虑、烦燥
他们通常对患病毫无思想准备，或因为疼痛、其他症状而呈焦虑和烦燥心理。在临床上表现为心理状态难以平衡，急于得到医治，变得敏感和焦虑、不耐烦；情感难以控制，由于得不到即时治疗，动不动容易发脾气或不听劝告。
害怕和顾虑
大部分老年患者希望少受痛苦，心理上渴望安全感，顾虑预后差和担心日后生活受到影响。表现为重复的言语和反复的询问。
盲目乐观或对疾病无所谓
部分老年患者因缺乏知识对口腔疾病不重视，认为人己老了，治不治无所谓，有没有牙齿没有关系。一些老年患者受过很多苦，对生活要求不高，认为只要不疼，能“稍对付”就行，根本不重视口腔疾病的治疗。
风险规避
规避老年患者治疗中的风险，应详细了解病史及用药史，评估和规避治疗中可能出现的高血压危象、卒中、急性心肌缺血等严重并发症；制定切实可行的治疗目标，治疗计划不仅要满足患者口腔治疗需要，还要兼顾患者全身健康、生活自理能力、自主就医能力和经济支付能力，签治疗知情同意书；遵循无伤害原则，对全身状况复杂，同时使用多种药物的老年残疾患者来说，其本身就是高危人群，不恰当的治疗很可能会引发严重问题，口腔治疗不应对这些高危患者的全身健康带来危害；密切观察全身状况，治疗过程中需严密观察患者病情变化，及时与患者家属做好沟通，控制医疗风险；多学科合作，口腔各亚专业协作或与其他相关科室合作。
禁忌证
冠心病
老年冠心病患者有以下4种情况不能进行口腔治疗。①有近期心肌梗死病史者； ②近期心绞痛频繁发作者；③心功能Ⅲ级~Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状；④有三度或二度Ⅱ型房室传到阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。
放疗
放疗可导致许多副反应及后遗症：口腔干燥、味觉丧失、张口困难、龋齿、软组织坏死、放射性骨坏死等。在放疗前多久拔牙的意见尚未统一，目前认为拔牙至放疗开始的时间至少2周，不主张健康牙全口拔除，可修复的龋齿也不建议拔除。 放疗后3~5年是拔牙的禁忌证，必须拔除者，高压氧和预防性使用抗生素应作为放疗病人拔牙后的辅助治疗方法。
局部风险评估及规避
局部风险
局部风险可表现在局部解剖性变化，如：牙合面重度磨耗、髓腔和根管体积变小、根管变细、甚至根管钙化堵塞；和一些耐受性的改变，如：张口受限或张口不稳抖动，易关节脱臼，吞咽反射差，易呛咳，不能耐受较长时间的治疗。
风险具体的解剖性变化及其带来的治疗风险包括：
①牙本质增厚，髓腔和根管狭窄，增加根管探查及根管预备的难度；
②牙龈退缩和退行性变，通常组织病理学可以观察，但临床难以诊断；
③继发牙本质及牙骨质增生，增加根管探查和根管预备的难度；
④牙颈部和牙根面龋坏，造成探查及修复困难，薄弱部位易折断 ；
⑤老年患者牙周病患病率高，牙周牙髓联合病变较常见；
⑥釉质裂纹随年龄增加而增加，部分裂纹从牙本质延伸至髓腔；
⑦既往牙髓病史，根管再治疗比例相对较高。
局部风险规避
了解上述风险后，应在治疗时进行相应的风险评估及规避：对口腔情况及功能进行全面检查和评估：牙齿、牙周、咬合、唾液、关节等；超出治疗能力范围内的患者应及时转诊；对口腔治疗的复杂程度和风险及预后进行评估；治疗中密切观察患牙的情况，出现问题即刻停止口腔治疗操作。
另外，在老年患者牙髓治疗中，还有一些应该注意的地方。
①拔髓和保髓的选择：各种牙髓检查可能呈现假阴性（电活力、温度测试、实验性备洞）， 与年轻人相比，老年患者对保髓的要求不高，可降低拔髓治疗的标准；
②根管治疗和拔牙的选择：根管治疗对机体的创伤比拔牙小，但治疗时间长；就诊次数多，此外牙周情况也是考虑因素之一；
③老年患者根管治疗疗效的评估：根管治疗疗效在各年龄段无明显差异， 但老年患者骨再生速度慢，根尖病变观察时间需要延长。
④体位：不要进行水平体位治疗，尤其上颌后牙治疗时不要体位过低，易造成呛咳，应选择患者喜欢的体位（很有可能是医生不舒服的体位）。
全身风险评估及规避
全身风险
高血压
高血压指未使用降压药物情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg。是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，也是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病最主要的危险因素。高血压是最常见的心血管疾病，也是老年口腔患者中的常见病。高血压及其并发症，以及高血压治疗药物均可影响口腔治疗，显著增加治疗过程中出现意外的风险和概率，影响临床治疗的安全性，必须给予足够的重视 。
冠心病
老年人常见的一种心脏疾病类型，以心肌缺血为主要特征，常诱发心绞痛，临床上又称为缺血性心脏病。是引起老年患者的生活质量下降和对生命健康构成了严重威胁的疾病。冠心病并非牙科治疗术绝对禁忌证 。但是口腔科治疗易造成患者精神紧张、恐惧，外加治疗操作时间较长，治疗时各种理化刺激等，可造成血压升高、心率加快、心肌耗氧量加大，进一步引起心肌缺血加重，心律失常发生率增加，心脑血管意外的发生率可增加2~3倍。
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷，或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。糖尿病被列为口腔治疗手术的相对禁忌证 。血糖控制在8.88 mmol/L（160 mg/dl）以下可以进行口腔治疗或拔牙。 如患者接受胰岛素治疗, 拔牙最好在早餐后1~2小时进行, 因此时药物作用最佳。 超过指标而行治疗/拔牙手术, 易出现感染、术后创口愈合差，应预防感染。
全身风险规避
应对患有全身疾病的患者进行治疗的风险评估及规避，根据患者血压、血糖、心脏功能水平，选择治疗时机、治疗方式和强度；尽量减少患者紧张和焦虑；注意肾上腺素的使用、疼痛控制、血压监测等。
口腔科的治疗一般属于中、低风险的手术。低风险手术包括：小型的口腔外科手术、种植手术、普通牙周手术（如冠根延长术、小型的翻瓣手术等）以及其他非手术性治疗（如牙体牙髓治疗和修复治疗等）。中度风险手术包括：头颈部手术、口腔颌面外科较大的手术、全口拔牙和大型牙周手术等。尽管口腔治疗相对安全，但治疗过程中的紧张、焦虑以及术中疼痛和炎症都会造成血压和心率升高，从而增加患者心肺负荷。
高血压
高血压患者口腔治疗时机如表1所示，治疗方式和强度应根据患者血压水平进行调整 。
表1 18岁以上高血压患者血压水平与口腔治疗原则
减少紧张和焦虑的措施
①治疗前向患者详细解释治疗方案，解答患者疑问，帮助其建立对医生的信任。
②高血压患者血压通常在上午较低，因此这类患者的治疗，特别是外科治疗，可安排在上午进行，并尽量缩短术前等待时间。
③对于重度焦虑患者，可考虑在术前一晚和（或）术前1 h给予短效抗焦虑药，以帮助缓解紧张和焦虑情绪。
④治疗过程中每次治疗时间不宜过长，应注意获取良好的局麻效果，做到无痛治疗。
⑤应及时向患者说明治疗的进展，以帮助其缓解焦虑情绪。如有条件，可使用背景音乐以分散患者注意力。
使用肾上腺素时应注意
①尽管肾上腺素可导致轻微血压升高，在口腔治疗过程中使用肾上腺素对于高血压患者来说也是很安全的。
②老年高血压（特别是合并有心脑血管并发症）由于患者增龄性变化心肺功能储备有所减少，对于肾上腺素所致的心脏负荷增加的耐受性降低，因此临床上建议不用或非常慎用。
疼痛控制
术中和术后疼痛控制对于降低患者减少血压波动和心血管意外都极为重要。局麻前应使用足够的表面麻醉剂，治疗过程中也应尽可能地做到无痛治疗。对于拔牙、种植、大型牙周手术或其他外科手术患者，术后应给予强力镇痛剂（如氨酚氢可酮或氨酚羟考酮等），以减轻术后疼痛以及由此所致的血压和心率波动。
血压监测
对于2 级及以上高血压患者（收缩压 ≥160 mmHg或舒张压 ≥100 mmHg），应在口腔治疗过程中监测血压。如血压＞179/109 mmHg，则应终止治疗，待控制血压后再择期完成治疗。
预防体位性低血压
为避免体位性低血压，在治疗结束后应缓慢调直座椅靠背，并让患者在治疗椅上稍作休息后再离开。
小结
口腔局部增龄性变化增加了老年口腔患者的治疗难度和治疗风险；全身疾病和机能状态可能造成治疗术中和术后的严重并发风险；另外，生活习惯及经济状况可能影响患者依从性及治疗效果。对于老年口腔患者，应做到全面检查、充分沟通、认真评估、规避风险。
专家简介
黎远皋，主任医师，北京大学第三医院口腔科副主任。北京口腔医学会老年口腔医学专业委员会常委，北京口腔医学会牙体牙髓专业委员会常委，北京市医疗事故鉴定委员会专家，北京市卫计委职业病鉴定委员会专家。1988年毕业于华西医科大学口腔医学院，长期从事牙体牙髓和老年口腔疾病的医、教、研工作。在专业核心期刊发表论文15余篇。
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